En svår sjukdom som kan behandlas kostnadseffektivt
Visceral leishmaniasis (VL eller -kala-azar) drabbar fattiga människor på landsbygd och utan behandling är dödligheten cirka 95 procent. Sjukdomen förekommer i ett 60-tal länder men sex länder, Indien, Nepal, Bangladesh, Sudan, Etiopien och Brasilien, dominerar. VL finns även i Sydeuropa där den i början av 1990-talet spreds bland hivinfekterade intravenösa missbrukare.
Jag arbetade sex månader 2005/2006 i ett utbrott av VL för Läkare utan gränser i ett tältläger i Etiopien. År 2004 var VL i Etiopien känt endast i det nordvästra hörnet av landet och i de sydvästra delarna. På landsbygden öster om Lake Tana noterade man i början av 2005 en kraftigt ökad dödlighet. Utredning visade att dödsfallen orsakades av VL som tidigare inte var känt i detta område. Då de lokala sjukvårdsresurserna är mycket begränsade beslöt Läkare utan gränser att bygga ett tältläger för behandling intill den lokala hälsocentralen. Patienterna stannade i lägret under den 30 dagar långa behandlingen och levde under mycket enkla förhållande.
I Etiopien orsakas VL av parasiten Leishmania donovani och vektorn är sandmyggan Plethotomus Orientalis. Människan är här främsta eller enda reservoaren för parasiten. Sandmyggorna lever i akacia- och balanitesträden som dominerar landsbygden samt i sprickor i den svarta jorden. Vektorn är aktiv mars–juni och biter främst i skymning och gryning utomhus. WHO:s analys av utbrottet drog slutsatsen att smittan introducerades i området redan kring årsskiftet 2003/2004. Lantarbetare från regionen arbetar regelbundet som säsongsarbetare på farmer i nordvästra hörnet av Etiopien där VL är endemiskt sedan länge. Det är sannolikt de som fört med sig sjukdomen tillbaka hem.
Sjukdomen har vanligen en inkubationstid på två–sex månader men kan variera från två veckor till år. Smitta kan leda till subklinisk eller klinisk infektion. Andelen subklinisk/klinisk infektion varierar kraftigt, från 60/1 i Spanien till 1/3 vid stora utbrott i Sudan och i vårt utbrott 3–4/1. Risken att utveckla klinisk infektion efter smitta bestäms främst av värdfaktorer men smittdos och parasitens virulens spelar också in.
Mycket svårt att skydda sig
Långvarig feber, anemi, avmagring och mjältförstoring dominerade sjukdomsbilden. Lymfkörtelförstoring, leverförstoring, hosta, diarréer, näsblödning och pancytopeni sågs också. VL påverkar kraftigt både det cellulära och humorala immunförsvaret. Sepsis, pneumoni och tuberkulos var vanligt. Mjältförstoringen var mycket varierande från massiva mjältar till i enstaka fall ingen mjältförstoring alls.
Viktigast för att minska smittspridningen är tidig och adekvat behandling av sjuka för att minska antalet bärare. Myggnät som vi delade ut till våra patienter samt till befolkningen i de drabbade byarna har i en studie i Sudan med liknande ekosystem visat sig leda till att transmissionen minskade med 27 procent. Problemet är att sandmyggorna biter främst utomhus. Att utrota vektorn har visat sig vara närmast omöjligt. Något effektivt vaccin finns inte i dag.
Behandling av komplikationer till sjukdomen var en viktig del av vårt arbete. Svår undernäring enligt Världshälsoorganisationens (WHO) definition såg vi hos 20 procent av patienterna. Vi byggde upp ett näringscentrum för behandling med speciellt näringsberikad mjölk och jordnötssmör. De svårast sjuka barnen fick vi nutriera via nässond. Uttalad anemi var ett annat stort problem. Det fanns ingen blodbank på de närmaste sjukhusen så frivilliga bland anhöriga, vår personal och internationella volontärer med rätt blodgrupp fick donera blod med testning av hiv och hepatit innan. Vi hade en transfusionsgräns på Hb under 40 men lyckades inte fylla behovet helt. Behandling av tuberkulos, sepsis, pneumoni, malaria, gastroenterit med mera ingick i vår vardag. I en situation med som mest över 300 patienter och lika många anhöriga som vårdare samtidigt i lägret i överfulla tält var rent vatten, god hygien och vaccination mot mässling till alla ovaccinerade barn mycket viktigt för att förhindra utbrott.
En mansdominerad sjukdom
Drygt 70 procent av våra patienter var män och medianåldern var 15 år. Det är främst pojkar och unga män som sköter och ofta sover med boskapen utomhus och blir då bitna av sandmyggorna. Dödligheten var fyra procent vilket är samma eller lägre än liknande utbrott. Många sökte i ett sent stadium av sjukdomen. Vanliga och ibland letala komplikationer var uttalad anemi, malnutrition med dess komplikationer, svår sepsis och pneumoni, akuta blödningar samt i enstaka fall biverkningar av SSG.
Svår undernäring påverkade risken att dö påtagligt, tio procent risk jämfört med 2,1 procent utan svår undernäring. Ökad dödlighet sågs hos små barn och äldre vuxna. Samarbete med hälsomyndigheter samt utbildning av lokal sjukvårdsperson var en viktig del av vårt arbete. Under de knappt sex månader jag var ansvarig för den medicinska vården i lägret behandlade vi 1008 kala-azarpatienter.
Räddade 900 liv
Vi räddade med begränsade medicinska resurser – två läkare, åtta sjuksköterskor och två BMA (biomedicinska analytiker), de flesta nationell personal – drygt 900 människoliv och mer än 25 000 livsår. Detta räknat på medellivslängden i Etiopien på 45 år och med uppskattningen att fem procent skulle ha överlevt även utan behandling. Behandling av VL är mycket kostnadseffektivt. I ett liknande utbrott i Sudan var den uppskattade kostnaden 18 US dollar per DALY (disability adjusted life year), det vill säga 100–200 kronor per räddat friskt livsår.
VL är en komplex men mycket fascinerande och tacksam sjukdom att arbeta med. Mer resurser till behandling av VL i resurssvaga områden liksom mer forskning med fokus på behov i utvecklingsländer kring epidemiologi, vaccin, enkel tillförlitlig diagnostik och billig, effektiv behandling behövs.
