Vi måste visa upp hur bra vi är
Nu syns ljuset i tunneln. Det nya Smittskyddsinstitutet får en rejäl makeover. En del lyfts upp, annat skalas bort. Kraven blir kanske hårdare, men resultaten å andra sidan mer efterfrågade. En sak är säker – svenskt smittskydd har inte råd med förutfattade meningar.
Att Lars Engstrand efter 16 års väntan fick en plats i ett av teamen som undersökte ismannen Ötzi hösten 2010 beror dels på att han råkar känna rätt personer, men också på hans stora kunskaper om infektioner i mag-tarmsystemet. Bild: Lena Katarina Johansson
Ismannen Ötzi låg infrusen i en glaciär under 5 300 år innan han hamnade i händerna på vetenskapen.
Lars Engstrand, nytillträdd avdelningschef vid Smittskyddsinstitutet (SMI), har just återkommit från en exklusiv undersökning av den berömda mumien i Bolzano och har svårt att dölja sin förtjusning.
– Detta var andra gången man tinade upp honom och fler tillfällen lär det inte bli, säger han.
Tre operationsteam (hjärn-, mag- och lungteam) avlöste varandra i sällskap av National Geographic som betalat stora pengar för att få vara med.
– Visst är det kul, men det finns förstås en vetenskaplig grund. Vi tog bland annat prover på Ismannens sista måltid, biopsier, fecesprov och prover från tandfickorna.
Lars Engstrand pekar på en mängd frågeställningar som kanske kan besvaras efter studier av Ötzis tarmflora.
– Bakterien Helicobacter pylori har troligen följt människan under många tusen år – men varför blir vi sjuka av den först på 1900-talet?
Detsamma gäller ehec (enterohemorragisk E. coli-infektion), också det en tämligen harmlös bakterie som plötsligt blivit väldigt aggressiv. Och vinterkräksjukan, härjade den redan på Ötzis tid? Fanns resistensgener för 5 300 år sedan? Inte omöjligt. Och hur såg tarmfloran ut på den tiden?
Till sin hjälp har man den nya generationen sekvensmaskiner, som kan kartlägga bakteriers arvsmassa och jämföra dagens bakteriestammar med de som fanns på Ötzis tid. Mikrobiologin spränger ständigt nya gränser. Något som leder in på att Lars Engstrand – nu som chef på SMI:s beredskapsavdelning – kommer att fasa ut en del av sin tidigare forskning samtidigt som han ska identifiera nya forskningsområden med relevans för svenskt smittskydd.
Värna unik kompetens
– Jag sticker inte under stol med att det kommer att bli lite svårt. Samtidigt är det ett faktum att det just nu händer otroligt mycket spännande på SMI och inom smittskyddsvärlden. Utmaningarna är många och stora. Att i det läget vara chef och kunna påverka utvecklingen känns viktigt för mig, säger Lars Engstrand.
Generellt kommer det nya SMI att ha mindre forskning än tidigare, men en del forskning kan myndigheten inte avvara. En god beredskap kräver löpande kunskapsuppbyggnad.
– Till exempel måste vi forska på svårdiagnostiserade och kanske ovanliga virus och bakteriersom ska hanteras av vårt unika säkerhetslaboratorium.Vem ska annars axla det ansvaret i Sverige?
Han understryker att SMI är en förvaltningsmyndighet med expertkompetens och följaktligen ska vara en trovärdig kunskapskälla inom smittskydd. SMI ska stå för analysen, sätta statistiken i sitt sammanhang och ta ett övergripande ansvar för smittsamma sjukdomar.
– Vi ska inte bara konstatera att vissa smittämnen ökar eller minskar – vi ska analysera varför detta sker, ge råd och utvärdera eventuella insatser..
Lars Engstrand medger att helicobacter-forskning på Ötzi är ett exempel på vad SMI inte ska syssla med, ”även om det för all del ger otroligt bra reklam och sätter SMI på kartan”.
– Däremot kan studier av eventuella resistensgener i Ötzis tarmflora vara av värde för smittskyddet på lång sikt.
Behoven ska styra
Han säger att smittskyddsutredningen (SOU 2009:55), som ligger till grund för det nya SMI, slog fast att myndigheten ligger på en mycket hög kompetensnivå.
– Det fanns dock en del problem enligt utredningen. Till exempel att verksamheten i alltför hög grad styrdes av tämligen personbundna forskningsintressen – istället för uppenbara smittskyddsbehov.
Man skulle kunna uttrycka det som att den epidemiologiska verkligheten har fått stå tillbaka. Effekten har ibland blivit att sjukdomar med begränsad påverkan på samhället tilldelats större resurser än vad som kunnat motiveras av sjukdomsstatistiken.
– Vi har varit dåliga på att styra om resurser, budgetfördelningen har varit tämligen stel och alltför sällan ifrågasatt. Vi har kort och gott inte varit bra på att prioritera. Istället har man ofta valt att göra allt samtidigt, något som till slut blev knepigt att hantera.
Det finns med andra ord mycket som nu behöver ändras.
– Vi ska bli betydligt duktigare på att läsa av omvärldens krav och önskemål, inte minst gäller detta smittskyddsläkarna, men också utvecklingen i Europa. Den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC ligger dessutom bara något hundratal meter från oss, något vi borde utnyttja bättre.
Det är efter smittskyddsutredningens slutsatser rimligt att SMI avhänder sig områden där man tidigare lagt ner väldigt mycket pengar utan att ha haft unik kompetens.
– Frågan måste i vart fall kunna ställas om sådant arbete istället ska göras någon annanstans. Ska vi omprioritera måste vi lösgöra resurser. Men vi måste också kunna släppa en del sakområden och begränsa oss, vi måste kunna säga att vi inte är bäst på allt – men att vi är riktigt duktiga på det som vi faktiskt gör.
Effektivt med bredare grepp
Lars Engstrand exemplifierar med klamydia ”där andra laboratorier och expertgrupperingar har betydligt större erfarenheter än vi”. Detsamma gäller viss resistensanalys och typning. Här kan samordningsvinster göras med andra myndigheter och kliniskt mikrobiologiska laboratorier.
I linje med detta kommer regeringen att ge SMI uppdraget att se över nationella referenslaboratoriefunktioner, titta på kostnadsfördelningen, gå igenom varje smittagens och bedöma var kompetensen finns i landet.
– Dessutom ska vi bli bättre på att kommunicera vad det är vi sysslar med. Ett krav som den tidigare starka forskningstraditionen ibland satte käppar i hjulet för. Men en myndighet måste kunna berätta om och motivera sin verksamhet om den ska ha ett existensberättigande.
I grund och botten handlar det om att omprioritera verksamheten. Ett hum om hur det kan komma att se ut får man av SMI-enheten vatten- och livsmedelsburna smittor.
– Där arbetar epidemiologer och mikrobiologer numera tillsammans. Samtidigt samarbetar vi konsekvent med andra myndigheter som SVA och Livsmedelsverket. Den typen av breda ansatser tror jag är ett framgångsrecept: att föra ihop laborativ verksamhet och experter för att göra en analys av ett aktuellt behov. Avdelnings-övergripande samarbeten är förstås också en självklarhet i den nya organisationen.
Enligt Lars Engstrand är målet att SMI ska arbeta gränsöverskridande och prestigelöst. Experter ska till exempel utnyttjas i hela organisationen, inte bara på sina respektive sakområden. Brett och djupt på samma gång – svårt men nödvändigt. Det gäller alltså att inte bara lyssna in och vara lyhörd inför de behov som efterfrågas. SMI ska också ta första steget och initiera projekt som bedöms som viktiga för landets smittskydd.
– Ur det perspektivet kommer SMI:s nya fokus på folkhälsa och beteendevetenskap att bli positiva krafter. Det kommer att öppna upp och ge bättre helhetsbilder av våra arbetsfält.
Evidensbaserade prioriteringar
Lars Engstrand konstaterar att det i framtiden kommer att bli större gemensamma arbetsytor mellan de myndigheter som arbetar med smittskyddsfrågor, och då gäller det förstås att profilera sig, ”att ta sitt ansvar utan att bli låst av revirtänkande”.
– Zoonoser och livsmedelsburen smitta är bra exempel där SMI ju på något sätt är facit på om det överhuvudtaget finns ett problem. Jag kan tycka att detta inte varit tillräckligt tydligt ibland.
Han pekar på de stora summor som satsas på salmonellakontrollprogrammen på djursidan, insatser för vilka man inte kan se en koppling till någon nedåtgående trend av salmonellasmittade på humansidan.
Lars Engstrand efterlyser en vetenskaplig grund och menar att utgångspunkten måste vara att majoriteten av smittskyddsåtgärderna bygger på evidensbaserad kunskap. Oavsett vem som betalar måste insatserna vara kostnadseffektiva och verkligen ge resultat. Utvärdering av vad som görs på smittskyddsområdet är otroligt viktigt.
Han återkommer till att det i slutänden handlar om förtroende för svenskt smittskydd.
– Verksamheten måste vara relevant. Sedan är förstås frågan vem eller vad som ska avgöra att den är det. Där kommer SMI:s nya analysavdelning att få en stor roll.
Smittskyddsläget ska skannas av kontinuerligt och det ska finnas en bra dialog med smittskyddsläkarna, sjukvården och de kliniska laboratorierna.
– Förtroende är något man vinner genom och av människor. Det handlar om fungerande nätverk inte minst. Ötzi är ett bra exempel – hade jag och rätt personer inte druckit några öl ihop på en oktoberfestival 1994 så hade jag aldrig fått vara med om den upplevelsen.
Text: Marco Morner
FAKTA Ötzi
Den så kallade Ismannen, ”Ötzi”, är den äldsta kända mumifierade kroppen, cirka 5 300 år gammal. Mumien är från stenåldern och påträffades 1991 i en glaciär i Ötztalalperna, drygt 90 meter in på den italienska sidan av gränsen mellan Italien och Österrike. Kvarlevorna är sällsynt välbevarade, liksom Ismannens vapen och kläder. Ötzi dog en våldsam död och man har funnit en pilspets i vänstra skuldran. Ismannen är utställd i Bolzano i Sydtyrolen.
