Risken finns alltid
Hiv kan vara kliniskt intressant för en rättspsykiatrisk utredning. Annars är blodsmitta främst en säkerhetsfråga för personalen. Rutinerna finns, men risksituationerna kan vara svårhanterliga.
– Innan jag blev läkare gjorde jag en studie på cerebral malaria i Tanzania, Johan Carlson (SMI:s generaldirektör, red. anm.) var min handledare. På den tiden tänkte jag bli infektionsläkare, säger Tomas Moberg.
På Rättsmedicinalverket (RMV) bedöms årligen ett par tusen personer för behov av rättspsykiatrisk vård. Omkring 1 700 handlar om en så kallad § 7-undersökning på en dryg timme, men ungefär 500 är större rättspsykiatriska undersökningar som utförs på någon av myndighetens undersökningsavdelningar i Stockholm, Göteborg eller Umeå. En sådan undersökning ska vara klar på fyra veckor, vilket i praktiken betyder att klienterna är på kliniken i drygt tre veckor. Nio av tio misstänkta är män och de är ofta åtalade för vålds- och sexualbrott. Knappt 300 av dem överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En del av de rättspsykiatriska undersökningarna görs i öppenvård, dessa undersökningar tar längre tid.
RMV:s bedömning har stor betydelse för om domstolen sedan dömer till fängelse eller rättspsykiatrisk vård. Undersökningen genomförs av läkare, psykologer och socialutredare.
– När de kommer hit har de oftast varit häktade, från någon vecka till flera månader. Somatiskt är de ofta ganska friska, säger Tomas Moberg, chefsöverläkare på RMV:s rättspsykiatriska avdelning i Stockholm, där cirka hälften av landets rättspsykiatriska undersökningar görs.
Säkerheten är hög på avdelningen, till exempel sköter den ordinarie vårdpersonalen även städningen – inga utomstående städare har tillträde.
– Vi följer basala hygienföreskrifter, och genom svininfluensan har handspriten fått ett fast grepp i verksamheten. En skillnad är att personalen inte bär landstingets kläder.
När det blir våldsamt
Den huvudsakliga aspekten med blodsmitta på en rättspsykiatrisk avdelning rör i stället riskerna vid ett tillbud.
– En del av våra patienter har eller har haft hepatit B och C och kan ha hiv. De kan dessutom ibland bli aggressiva. Detta är något vi måste ta med i beräkningen.
Om inte åklagaren har beslutat om restriktioner rör sig patienterna oftast fritt på avdelningen. Något som är en fördel eftersom det underlättar den rättspsykiatriska bedömningen.
– Men blir de våldsamma kan vi enligt lagen om rättspsykiatrisk vård tillgripa två typer av tvångsåtgärder. Vi kan dels isolera dem från de andra på avdelningen, dels – i extrema fall – kortvarigt spänna fast patienten i en bältessäng.
Tomas Moberg säger att det i akuta lägen hänt att smittbärare försökt skada personalen genom att bita, riva eller spotta. För sådana situationer finns det fasta rutiner – personalen bör till exempel vara hepatit B-vaccinerad. Vid hög hivrisk ska behandling påbörjas inom två timmar. Blod på sår eller slemhinna ska omedelbart desinfekteras med alkohol, blod i mun eller öga ska sköljas med vatten. En ansvarig läkare ska göra en smittriskbedömning och nollprover tas med en gång. Personalen har dessutom tillgång till visirprydda hjälmar som främst ska skydda mot tillhyggen, men som även kan ha en viss smittskyddseffekt.
– Sådana allvarliga tillbud händer inte ens en gång om året. Men även om det är ovanligt så kan det hända. Risken finns alltid, säger Tomas Moberg.
Hiv som förklaring
Annars är blodsmitta enligt Tomas Moberg inte en fråga man har ansvaret för.
– Om inte klienterna insjuknar akut förstås, vi har till exempel haft en akut hepatit vid något tillfälle. Men de är här så pass kort tid och nödvändiga provtagningar för hepatiter och hiv ska redan ha gjorts medan de varit häktade.
Däremot menar han att en hivsmitta kan vara intressant ur ett rättspsykiatriskt perspektiv om man kan påvisa att hjärnan påverkats.
– Hiv i akutskedet kan ge upphov till olika psykiatriska symtom. Redan på 1980-talet tog man stora mängder prover för att upptäcka en eventuell hivinfektion hos personer som omhändertogs med psykoser eller personlighetsförändringar.
Välkända patienter
Tomas Moberg understryker att det är ovanligt men att man i en del psykosutredningar tar ett hivprov för att se om det kan vara en bakomliggande förklaring.
– Det är väldigt ovanligt att man kan se ett samband. Men jag har hört om ett fall där hivinfektionen gått så långt att den lett till en kognitiv nivåsänkning. Sådant kan vara intressant för en rättspsykiatrisk bedömning.
Dessa patienter är dock väl kända inom infektionssjukvården och någon provtagning sker därför inte på RMV utan Tomas Moberg nöjer sig med att beställa patientens sjukjournaler.
”Domstolen kan tidigt i processen begära en så kallad § 7-undersökning – en oftast timslång utredning som utförs av en psykiater och som visar om en rättspsykiatrisk undersökning behövs.”
Enligt lagen kan en person med en allvarlig psykisk störning vid brottstillfället dömas till rättspsykiatrisk vård i stället för fängelse. Sedan 1 juli 2008 får dock fängelse dömas ut även till personer med allvarlig psykisk störning, om det finns synnerliga skäl.
Text: Marco Morner
Uppdaterad 2010-05-26 14:08
