Nya rön förklarar mödradödlighet
Det är numera sällsynt i den industrialiserade västvärlden, men i fattiga länder drabbas varje år uppemot en halv miljon nyförlösta kvinnor av barnsängsfeber. Penicillin och goda hygienrutiner anses ligga bakom minskad smittspridning. Nu ser det ut som att man får tänka om.
Svårigheterna med att ta fram ett verksamt vaccin är flera, säger Birgitta Henriques Normark, professor på avdelningen för bakteriologi vid SMI. I Sverige och flera andra västeuropeiska länder minskade antalet fall av barnsängsfeber drastiskt i slutet av 1800-talet och tidigt 1900-tal. Barnsängsfeber, eller endomyometrit, är en allvarlig infektion i livmodern som drabbar kvinnor strax efter en förlossning.
– Om man inte snabbt sätter in behandling med penicillin kan infektionen bli uppåtstigande, det vill säga den stiger uppåt i kroppen från vagina och livmoder varvid bakterierna även kan komma ut i blodet och orsaka sepsis, blodförgiftning, en så kallad invasiv infektion – och den kan vara dödlig, säger Birgitta Henriques Normark, professor på avdelningen för bakteriologi på Smittskyddsinstitutet (SMI).
God vårdhygien viktig
Antalet fall av barnsängsfeber som upptäcks i Sverige ligger stadigt kring fyra–sex fall per år sedan lång tid tillbaka. God hygien och antibiotika- behandling anses ha fått ner både antalet insjuknanden och dödsfall.
Sjukdomen orsakas i Sverige ofta av grupp A-streptokocker (GAS), som även är den vanligaste bakteriella orsaken till halsfluss. GAS kan även orsaka allvarliga infektioner som hudinfektionen rosfeber och septisk chock.
Enligt preliminära data över antalet fall av barnsängsfeber i Sverige under 2009 har man påvisat tolv fall, men det är ännu för tidigt att dra några slutsatser om den förmodade ökningen. Det är dock viktigt att vara vaksam och hålla kontroll på smittovägarna, menar Birgitta Henriques Normark,
– Smittan sprids genom kontakt från människa till människa och det är av oerhörd vikt att hålla god vårdhygien. Man kan dessutom vara bärare av bakterien, och därmed smittsam, utan att ha insjuknat, säger hon.
Det pågår för närvarande flera försök att ta fram ett verksamt vaccin mot GAS, men det kommer att ta tid.
– Svårigheterna med att ta fram ett verksamt vaccin är flera. Streptokocker kan indelas i olika undergrupper och typas utifrån vilka protein som finns på bakteriens yta. Men proteinerna kan se olika ut på bakterierna. Det gör det svårt att hitta ett skyddande antigen mot alla GAS, säger Birgitta Henriques Normark.
Barnsängsfeber behandlas oftast med både penicillin och antibiotika, och tack vare att bakterierna inte är resistenta mot penicillin så har man fortfarande tillgång till verksam behandling. Åtminstone i västvärlden.
Men i fattigare länder är barnsängsfeber fortfarande ett allvarligt problem. I ett globalt perspektiv är barnsängsfeber en av de främsta orsakerna till mödradödlighet. Enligt världshälsoorganisationen WHO räknar man med att cirka en halv miljon mödrar varje år dör till följd av komplikationer vid graviditet och förlossning.
Hur stort problemet med barnsängsfeber faktiskt är vet man inte riktigt eftersom merparten av världens kvinnor inte föder på institutioner och därför inte syns i statistiken.
– Många kvinnor söker överhuvudtaget inte vård och dör i hemmet, så det vi ser på sjukhusen är förmodligen bara toppen på ett isberg, säger Staffan Bergström, professor i internationell hälsa vid Karolinska institutet.
Medan kanske 15 av 100 000 kvinnor drabbas av endomyometrit i rikare länder, är sjukdomen betydligt vanligare på andra håll i världen. I delar av Afrika, särskilt på landsbygden, drabbas ett par procent av alla kvinnor som föder barn och dödligheten ligger på cirka 25–30 procent vilket är ungefär samma förhållande som Sverige hade under tidigt 1800-tal, enligt Staffan Bergström.
Nyupptäckta samband
- Läget ser dessvärre bara ut att bli värre. Ett hot är antibiotikaresistenta bakterier. Ett annat är hiv som nu också spridit sig bland kvinnor i fattiga länder, säger Staffan Bergström, professor i internationell hälsa vid Karolinska institutet. Orsakerna till den kraftiga nedgången av antalet fall av barnsängsfeber brukar tillskrivas god hygien och tillgång till antibiotika. Välkänd är Ignaz Semmelweis observation att läkare kunde föra infektioner vidare genom sina händer vilket ledde till införandet av bättre vårdhygien. Men studier som Staffan Bergström och hans forskare har gjort visar att detta bara är en förklaring till minskningen av barnsängsfeber.
– Semmelweis hade säkert rätt till en viss del, men vi upptäckte ett annat samband när vi tittade på riskfaktorer för att drabbas av barnsängsfeber i Moçambique. Kvinnor som drabbades av barnsängsfeber var överrepresenterade när det gällde att föda lågviktiga barn, och det har ingenting med smutsiga fingrar att göra, säger han.
Det visade sig att kvinnor som födde lågviktiga barn bar på en infektion redan under graviditeten.
– Ofta hade dessa kvinnor en liten, eller subklinisk, infektion, men inget som de sökte vård för. Istället ledde infektionen dels till att de fick för tidigt födda barn, dels till en markant ökad risk för att drabbas av barnsängsfeber, säger Staffan Bergström.
En infektion under graviditeten kan leda till frisättningen av prostaglandiner som påverkar och stimulerar sammandragningar och sätter i gång födsloarbetet för tidigt. Detta i sin tur kan leda till att barnen föds för tidigt och är lågviktiga. Barnen bär dessutom ofta på en neonatal infektion, till exempel i lungorna, som de har fått under fosterstadiet. Och många av dem dör.
För kvinnorna innebär det att de nyfödda efter förlossningen lämnar efter sig en livmoderhåla som redan är infekterad och risken för att de ska drabbas av barnsängsfeber är därmed stor.
Fattigdomens patologi
Men barnsängsfeber behöver inte vara dödlig om man har tillgång till antibiotika och sätter in behandling snabbt. Ett problem i sammanhanget är att de flesta kvinnor inte är kvar på sjukhus då barnsängsfebern bryter ut, vilket ofta inträffar fjärde eller femte dagen efter själva förlossningen. Därför är det också så att många kvinnor inte hinner komma in för behandling vilket får till följd att de dör.
– Det innebär att även om man har en perfekt hygienisk kontroll under själva förlossningen så kommer man i alla fall att få problem. Det har att göra med det vi kallar fattigdomens patologi, det vill säga brist på vatten, brist på tvål, brist på kunskap om vikten av sexuell hygien. Men också om kvinnans ställning i samhället, säger Staffan Bergström.
Kvinnorna i fattigare länder är dessutom ofta undernärda vilket i sig minskar deras motståndskraft mot infektioner av olika slag, och om de blir allvarligt sjuka så kan det av olika skäl (geografiskt avstånd, låg status med mera) dröja innan de kommer under vård. I Sverige minskade antalet fall av barnsängsfeber redan långt innan vi hade tillgång till antibiotika. Att Sverige och andra västländer har kommit tillrätta med barnsängsfeber måste istället främst tillskrivas bättre levnadsförhållanden i stort – något som har lett till bättre hygien, bättre kost med mera, även om antibiotikan har fått ner dödligheten i barnsängsfeber ytterligare, enligt Staffan Bergström.
– Det innebär att om man verkligen vill komma tillrätta med barnsängsfeber och andra förlossnings- och graviditetsförknippade sjukdomar i fattiga länder bör man arbeta för att öka välståndet och att höja kvinnornas status. Det finns inga genvägar. Man måste tänka långsiktigt eftersom det är mycket djupare mekanismer som ligger bakom och som inte låter sig lösas genom steriliserade fingrar och tillgång till avancerad antibiotika, säger han.
Sexuell smitta?
I Sverige i dag är det grupp A-streptokocker i första hand som orsakar barnsängsfeber, men det är andra bakterier som ligger bakom sjukdomen i bland annat delar av Afrika. Staffan Bergström har i tre olika studier utförda i Moçambique, Zimbabwe och Litauen kunnat visa att det oftare är colibakterier som ligger bakom både barnsängsfeber och de infektioner som spädbarnen dör i. Han ser i detta en tydlig koppling till ländernas nivå av välstånd. Fram till 1930-talet, innan antibiotika fanns tillgänglig och majoriteten av svenskarna hade möjlighet att hålla en god hygien, var colibakterier den främsta orsaken till barnsängsfeber också i Sverige.
En tänkbar förklaring är att om man inte regelbundet tvättar underlivet så finns colibakterier hela tiden runt ändtarmsöppning och vagina. Därmed ökar risken att dessa bakterier vid samlag kommer in i livmodern och tränger in genom fosterhinnorna och även smittar fostret. Enligt en teori skulle det i praktiken kunna röra sig om en sexuellt överförd smitta, om än inte via annan partner.
Läget förvärras
– Barnsängsfeber i fattiga länder har därmed, återigen, inte så mycket med smutsiga fingrar att göra. Snarare handlar det om bristande sexuell hygien under graviditeten där kvinnan kan ha fått bakterierna under samlag, säger Staffan Bergström.
Det finns så kallade bredspek-t-rum-antibiotika som man kan sätta in mot colibakterier. Men tillgången till antibiotika är bristfällig på den afrikanska landsbygden. Ett annat problem är förstås att det råder en väldigt hög resistensutveckling hos dessa bakterier – hög användning av antibiotika leder till kraftig utveckling av antibiotikaresistens, vilket inte gör saken bättre.
– Läget ser dessvärre bara ut att bli värre. Ett hot är antibiotikaresistenta bakterier. Ett annat är hiv som nu också har spridit sig bland kvinnorna i fattiga länder, vilket innebär att de redan har nedsatt immunförsvar och därmed är mottagliga för ytterligare infektioner. Mödradödlighet riskerar att bli ett allt större problem om man inte får kontroll över utvecklingen av hiv och antibiotikaresistens – men framför allt det allmänna välståndet, säger Staffan Bergström.
Text: Mette Hultgren
Uppdaterad 2010-02-24 16:42
