Vad som avgör smittrisken när du har sex

Det är svårt att exakt beräkna smittrisk vid en enstaka sexuell kontakt, främst för att det finns så många samverkande faktorer som både kan öka och minska risken. Dessutom kan en faktor som har stor betydelse vid en sexuell kontakt vara nästan betydelselös vid en annan.

De faktorer som vi vet påverkar risken att hivsmittas genom sex kan grovt delas in i biologiska faktorer och beteendefaktorer (tabell 1) där beteendet är den viktigaste riskfaktorn.

Sjukdomsstadium och virusnivå. Det är klarlagt att den hivinfekterade personens sjukdomsstadium har stor betydelse. Smittsamheten är störst hos den nysmittade, under den så kallade primära hivinfektionen, för att sedan sjunka till lägre nivåer under den symtomfria fasen av infektionen och återigen öka i samband med att immunsystemet börjar svikta och aids utvecklas. Detta beror till stor del på att virusnivåerna i blodet varierar efter samma mönster.
Ny forskning pekar dock på minst en ytterligare orsak till att smittrisken är extra stor vid primärinfektion. Inte bara är virusnivån i blodet extra hög, smittsamheten per viruspartikel förefaller också vara högre. Detta beror troligen på att immunsystemet minskar viruspartiklarnas smittsamhet under kronisk hivinfektion, men under primärinfektionen har immunsystemet inte hunnit reagera och börja producera dessa antikroppar.

Virusnivåer i blod, sperma och slidsekret. Trots att det finns ett starkt samband mellan virusnivåer i blodet och smittsamhet, är det viktigt att komma ihåg att det inte är blod utan i första hand sperma och slid-sekret som överför hiv vid sex. Det finns ett relativt nära, men långt ifrån absolut, samband mellan virusnivåerna i blodet och i dessa kroppsvätskor. I medeltal är virusnivåerna i sperma och slidsekret cirka tio gånger lägre än i blodet, men variationerna är stora och ibland kan nivåerna i sperma och slidsekret vara betydligt högre än i blodet. Detta kan bero på att den smittade har andra samtidiga sexuellt överförbara sjukdomar.

Andra sexuellt överförda infektioner. STI i allmänhet, speciellt herpes simplex typ 2 (HSV-2), är förknippat med ökad risk både för att föra hivinfektion vidare och för att bli smittad. Antagligen beror detta på att infektionerna leder till lokal inflammation och ökad närvaro av aktiverade vita blodkroppar, något som anses ge en högre lokal genital virusnivå.
Hos den riskutsatte betyder den lokala inflammationen att det finns fler celler som är mottagliga för infektion. Man har hoppats att behandling mot HSV-2 ska minska risken för smitta, men nya resultat visar att så inte är fallet.
Manlig omskärelse. Flera afrikanska studier visar att manlig omskärelse minskar risken att bli hivinfekterad. Detta har lett till diskussioner om möjligheten att omskära vuxna män i områden av Afrika där omskärelse av små pojkar är ovanligt.
Manlig omskärelse verkar däremot inte kunna skydda kvinnor från att smittas om mannen är hivinfekterad.

Arv och kön. Genetiken spelar stor roll när det gäller hur fort immunsystemet skadas av hiv. Detta avspeglas i virusnivåerna i blodet, även om de cellulära processerna är komplicerade. Några av de ärftliga faktorer som påvisats är till exempel hivs hjälpreceptor CCR5. I och med att generna påverkar våra virusnivåer, kommer de även att påverka risken att infektera andra, liksom vår egen risk att smittas. Förändringar i just CCR5-genen är ett bra exempel. Några få procent personer av europeiskt ursprung som har fått en förändrad CCR5-gen från bägge föräldrar kan till exempel inte infekteras av de vanligaste hivvarianterna.
En annan ärftlig faktor som påverkar risken att smittas med hiv är kön. Vid heterosexuella samlag, där partnern är hivinfekterad, har kvinnor en något högre risk att smittas än män.

Virusegenskaper. Det finns tydliga skillnader i smittsamhet mellan de två huvudtyperna av hiv – hiv-1 och hiv-2 – eftersom virusnivåerna i allmänhet är betydligt lägre vid hiv-2-infektion. Varför vet man inte riktigt. Det har också diskuterats om det finns en virologisk orsak till att så stor andel av befolkningen i södra Afrika har kunnat smittas med hiv.
En förklaring skulle kunna vara att den undergrupp av hiv-1 som spritts i denna del Afrika är förenad med extra hög smittsamhet. Tillgängliga data talar dock för att den utbredda hivspridningen i södra Afrika knappast kan förklaras av skillnader i smittsamhet mellan olika virustyper. Det mesta talar i stället för att orsaken är en samverkan av en rad andra riskfaktorer som beteende, låg förekomst av manlig omskärelse och hög förekomst av HSV-2-infektion.

Typ av sex och kondomanvändning. Oskyddade heterosexuella vaginala samlag står för merparten av hivsmitta i världen. Bland MSM är i stället oskyddade anala samlag den viktigaste orsaken. Anala samlag kan förstås även vara en heterosexuell smittväg. Risken för hivsmitta är större vid anala än vid vaginala samlag men skillnaden i smittrisk är relativt måttlig. Detta betyder att det i ett enskilt fall kan vara större risk att smittas vid ett vaginalt samlag om den smittade har en pågående primär hivinfektion, än vid ett analt samlag om den smittade har låga virusnivåer i blodet.
Vid anala samlag mellan män är risken högre för den passive (påsatte) partnern än för den aktive partnern. Smitta via oralsex har beskrivits, men smittrisken är betydligt lägre än vid vaginala och anala samlag.

Antal partner och serosortering. Det är lätt att inse att risken för att smittas med hiv ökar med antal sexualpartner. Dessutom är risken för smittspridning större med flera samtidiga sexualpartner än med samma antal sexualpartner efter varandra.
Med termen ”serosortering” menas att en person låter sitt beteende påverkas av upplevd eller verklig kunskap om vem som är smittad med hiv respektive osmittad. Serosortering är vanligast hos intravenösa missbrukare, men förekommer också vid val av sexualpartner, kondomanvändning etc.

Text: Jan Albert

Arkiv

• 2010
• 2009
  • Nr 6 2009
  • Nr 5 2009
  • Nr 4 2009
  • Nr 3 2009
  • Nr 2 2009
  • Nr 1 2009
• 2008
• 2007
• 2006
• 2005
• Krönikor
• Ledare
• Myter, folktro, historia och bortglömt smittskydd