Tuberkulos sprids på svenska sjukhus
Smittspridning av tbc på sjukhus förekommer över hela världen, också i vårt land. Nya metoder visar dessutom att smittans omfattning troligen är underskattad.
Det har länge varit känt att tuberkulos sprids inom sjukhus och vårdinrättningar (så kallad nosokomial spridning) – till både personal och patienter som kan komma i nära kontakt med patienter med smittsam lungtuberkulos. Har dessa nedsatt immunförsvar, som till exempel vid hivinfektion, är de dessutom mer benägna att insjukna i aktiv tuberkulos om de smittats. Risken att en patient överför smitta till personal är störst innan diagnosen ställts hos en hostande patient, vilket också i ett flertal fall varit orsaken bakom sjukhusutbrott av tuberkulos. Framför allt smittar tonåringar och unga vuxna med odiagnostiserad tuberkulos, medan tuberkulossjuka barn som regel inte är smittsamma.
Särskilt i låg- och medelinkomstländer med hög förekomst av tuberkulos är risken påtaglig att sjukhuspersonal drabbas av tuberkulossmitta. Uppskattningsvis har drygt 60 procent av vårdpersonalen i flera av dessa länder latent tuberkulos, det vill säga är symtomfria icke smittsamma bärare av tuberkelbakterier.
I höginkomstländer är antalet bärare betydligt mindre, man räknar med att mellan 4 och drygt 40 procent har latent tuberkulos. Men med hänsyn till att förekomst av tuberkulos ute i samhället generellt är lägre, talar siffrorna både för att spridning förekommer inom vården och att den sannolikt också är lågt räknad.
Ett underskattat problem
Eftersom insjuknandet i tuberkulos sker långt efter (månader till år) smittillfället förblir smittkällan ofta okänd. Detta är en av anledningarna till att nosokomial tuberkulosspridning ofta är ett underskattat problem. Globalt är spridning av tuberkulos till medpatienter och sjukvårdspersonal, vid sidan av spridning inom fängelser, en tydlig orsak till att tuberkulos spiller över också till det övriga samhället.
Även om tuberkulosspridning på sjukhus alltså är välkänt, är dock omfattningen svår att få grepp om och problemet förknippas ofta med undermåliga och överbelagda tuberkuloskliniker i fattiga länder. Mindre uppmärksammat är att spridning inom sjukvården sker också i länder som Sverige.
Helt nya redskap
Tack vare införandet av molekylärgenetiska typningsmetoder har vi i dag möjlighet att följa enskilda bakteriestammars spridning i samhället. Det betyder att det nu går att påvisa epidemiologiska samband som tidigare inte varit synliga. Möjligheten att upptäcka vårdrelaterade smittspridningskedjor hjälper oss att identifiera brister i infektionskontrollsrutiner och smittskydd samt stärker skyddet för såväl personal som patienter inom svensk sjukvård.
Molekylärgenetiska metoder har följaktligen kraftigt förbättrat vår kunskap och förståelse av epidemiologin vid tuberkulos. Vid Smittskyddsinstitutets (SMI) tuberkulossektion har vi sedan starten i mitten av 1990-talet byggt upp vår kapacitet för molekylärepidemiologiska studier av tuberkulosspridning på nationell nivå. I dag testas isolat från samtliga nya fall av antibiotikaresistent tuberkulos och cirka 85 procent av landets samtliga fullt känsliga isolat av M. tuberculosis. Detta arbete görs i nära samarbete med SMI:s epidemiologiska avdelning, landets tuberkuloslaboratorier och smittskyddsläkarorganisationer.
Omfattande spridning
Ett slående exempel på nyttan av vår molekylärgenetiska typningsverksamhet är påvisandet av en omfattande spridning av en speciell antibiotikaresistent stam av M. tuberculosis i framför allt Stockholmsområdet. Det rör sig om en tuberkulosstam resistent mot läkemedlet isoniazid och som med RFLP-tekniken har kunnat påvisas årligen sedan 1996, med toppar 1999 och 2005 (Kluster 49, se figur). Stammen omfattar nu hela 114 fall.
Utan tillgång till molekylärepidemiologiska typningsresultat hade omfattningen av denna smittkedja säkerligen kraftigt underskattats, och åtgärder för att förhindra vidare spridning fördröjts. Molekylärepidemiologi är alltså ett utmärkt redskap att studera spridning av tuberkulos. Att den också är till nytta vid kartläggning av spridning inom sjukhus framgår tydligt av Jerker Jonssons artikel på sidan 31.
Molekylärepidemiologi kan dessutom avfärda felaktigt misstänkt spridning och förekomst av tuberkulos. Ett aktuellt exempel på det senare är att ett misstänkt fall av multiresistent tuberkulos på grund av typningsresultatet kunde avfärdas som en korskontamination eller felmärkning vid det aktuella tuberkuloslaboratoriet.
Patienter tillhörande Kluster 39-utbrottet av isoniazidresistent tuberkulos 1996-2008. Under 2009 har vi ännu inte påvisat något fall av denna stam.
Text: Sven Hoffner, Jerker Jonsson och Magnus Thore
Uppdaterad 2009-10-28 14:51
Kraftfulla redskap för smittspårning
Molekylärgenetiska metoder som RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) har under senare år utvecklats till kraftfulla redskap för epidemiologisk smittspårning. Med RFLP studerar man särskilda områden (IS 6110) inom arvsmassan (DNA) hos Mycobacterium tuberculosis. Varje bakteriestam får ett eget unikt ”fingeravtryck”. Om tuberkulosbakterier från olika individer har identiska fingeravtryck talar detta för ett epidemiologiskt samband. Med hjälp av RFLP kan man spåra en specifik stam som sprids i samhället och detektera utbrott.
Metoden är även ett verktyg för att upptäcka labbkontaminationer och konfirmera nyinfektion eller reaktivering. De isolat som endast har få kopior av eller saknar IS 6110 är inte typningsbara med RFLP, men kan i stället typas med någon av de nedanstående alternativa metoderna.
Spoligotypning (spacer-oligo) är en molekylärgenetisk metod där man efter mångfaldigande av bakteriens DNA med PCR låter detta reagera med ett antal markörer på ett membran. Med metoden kan man dela in Mycobacterium tuberculosis-komplexet i olika arter. Den är också utmärkt för att identifiera geografiska familjer av tuberkelbakterier, men ger en lägre urskiljningsförmåga av isolaten jämfört med RFLP.
En ny metod som för närvarande sätts upp vid Smittskyddsinstitutet är MIRU-VNTR (Mycobacterial Interspersed Repetitive Units-Variable Number Tandem Repeats). Också detta är en PCR-baserad metod för olika epidemiologiska markörer. Denna metod håller på att ersätta RFLP som internationell standard för molekylärtypning av Mycobacterium tuberculosis.