Envis bakterie på frammarsch
Legionellafallen ökar långsamt men säkert i Sverige. Bakteriens smittovägar känner vi till och den kunskap som finns, inte minst vid Smittskyddsinstitutet, måste nu användas för att förbättra smittspårningen.
Bild: Björn Lundquist Under 2008 ökade antalet rapporterade legionellafall i Sverige till drygt 150 från i medeltal 100 per år. De flesta smittas i hemmet eller under en resa och några smittas även varje år inom vården. Det absolut vanligaste smittstället är i duschen, där vi andas in små vattendroppar (aerosoler) som innehåller Legionella. Det är en miljöbakterie som förekommer i naturliga vatten och som förökas effektivt i varmvattenledningarna. Har bakterien väl etablerats i en fastighet är det dessutom mycket svårt att bli av med den. Kontroller visar att Legionella kan förekomma i samma vattensystem under åtminstone 10–20 år, kanske längre.
Legionella i vården
Under decenniet 1999–2008 har cirka tre patienter per år smittats i vården. Även här genom duschvattnet. De drabbade patienterna har haft en medelålder på 66 år och många av dem har en bakomliggande sjukdom med försämrat immunförsvar som följd. Störst antal legionellafall rapporteras från Jönköpings och Uppsalas smittskydds-enhet.
Det är känt sedan 1960-talet att vatten i rörsystemen i tandläkarstolar (unitar) kan ha drastiskt försämrad mikrobiologisk kvalitet. Potentiellt patogena Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila samt olika svamparter och protozoer konstaterades i unitars vattensystem redan 1970–1980.
Mätning och bestämning av risker är dock inte enkla eftersom en riskbedömning bör baseras på omfattande epidemiologiska data och det bara finns ett mindre antal rapporterade fall utomlands som kopplats till tandläkarvatten. Men trots att det i dag inte definitivt och genomgående går att bevisa en allmän risk för omfattande infektioner eller sjukdomsfall, står det klart att både personal och patienter riskerar att bli infekterade om en unit är koloniserad med stora mängder mikroorganismer, däribland legionellabakterier.
SMI samlar Legionellakompetens
Sedan slutet av 1970-talet har Statens bakteriologiska laboratorium (SBL), och sedermera Smittskyddsinstitutet (SMI), fungerat som WHO collaborating center och nationellt referenslaboratorium för Legionella. Ingegerd Kallings har varit ansvarig för verksamheten och hon var initiativtagare till European Working Group of Legionella Infections (EWGLI) vars första möte hölls på SBL 1986. Diagnostiska metoder sattes då upp med påvisande av Legionella med immunofluorescens efter koncentrering i mjälte på marsvin, liksom serologi, odling och molekylärbiologiska typningsmetoder.
Numera har den kliniska verksamheten upphört och det finns därför behov att upprätta kontakter med ett eller flera kliniska laboratorier för att säkerställa referensfunktionen för human diagnostik.
SBL/SMI har genom åren byggt upp sitt kunnande genom utbrottsutredningar, kartläggningar av legionellaförekomst i varmvattensystem samt metodutveckling. Men eftersom Legionella bara smittar från miljön finns det ett fortsatt stort behov av mer kunskap om bakteriens förekomst och dess spridningsvägar.
Standardiseringsarbete
SMI har i dag en omfattande analysverksamhet av Legionella inom vatten- och miljöområdet med prov från duschvatten, kyltorn och olika industriella processer där aerosoler kan bildas och innebära en risk. SMI deltar även i det internationella standardiseringsarbetet av analysmetoder.
Under senare år har SMI i studier tillsammans med Boverket och VVS-branschen kunnat peka på risker för Legionella i tekniska vatteninstallationer och tillsammans med Skogsindustrierna risker för Legionella i bioreningsanläggningar.
Legionellainfektion är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen och ska rapporteras till SMI:s epidemiologiska avdelning enligt framtagna kriterier. Smittskyddsenheterna startar en smittspårning och kommunernas miljökontor ansvarar för miljöprovtagning av de misstänkta smittkällorna. Analyserna görs på miljölaboratorier eller på SMI. Vid fynd av Legionella i miljön bör isolat typas och jämföras med prov från patienten. Det har tyvärr hänt att miljöisolat gått förlorade för att laboratorierna inte informerats om smittspårningen.
Förbättrade rutiner är starkt motiverade. Det är inte fler legionellafall per år än att SMI kan utföra samtliga miljöanalyser i samband med smittspårningar. Alternativt bör man överväga att även miljöfynd rapporteras till SMI i samband med smittspårningar.
Text: Görel Allestam och Jonas Långmark
Temaår 2009
För andra året i rad fokuserar SMI på ett särskilt tema – i år är temat Vårdrelaterade smittor. Läs mer
