Syn på blodgivare splittrar
Socialstyrelsen gör en översyn av reglerna för vem som får lämna blod. Är det till exempel rimligt med livstidsavstängning från att ge blod för en kvinna som haft sex med en man som haft sex med en annan man? Och hur är det då med män som har sex med män?
Enligt Socialstyrelsens (SoS) författningssamling SOSFS 2006:17 (bilaga fem) får i dag en person inte lämna blod om han eller hon missbrukar eller har missbrukat droger intravenöst, har sålt sex eller haft sex med personer som gjort något av detta. Detsamma gäller en man som haft sex med en annan man, liksom en kvinna som haft sex med en man som haft sex med en annan man. Det finns även en karenstid på sex månader om man vistats i ett område där sexuellt överförbara sjukdomar förekommer i hög utsträckning – och om man haft sex med en person som varit i ett sådant område.
SoS har nu i uppdrag att se över reglerna för sexuellt riskutsättande och jämföra epidemiologiska data med enskilda riskgrupper.
– Arbetet pågår och ska vara inrapporterat före julhelgen. Eventuella förslag till ändringar i föreskrifterna kommer troligen ut på remiss i början på nästa år, säger Torsten Berglund, utredare vid SoS.
Kunna motivera avstängning
Han understryker att SoS främst ska ta hänsyn till patientsäkerhet och inte de rent ekonomiska aspekterna som till exempel uteblivna försäljningsintäkter från överskottsplasma. Inte heller, menar han, går det att sätta kostnader för förbättrade testmetoder mot någon särskild grupp av potentiella blodgivare, även om hälsoekonomiska aspekter givetvis ingår i utredningen när det gäller val av testmetod.
– Det viktiga som jag ser det är att kunna motivera en avstängning – tidsbestämd eller permanent. Om blodgivare inte begriper regelverket riskerar man en minskad acceptans och det är en farlig utveckling.
– Inom transfusionsmedicin är det sedan länge regel att personer med förhållandevis hög risk att bära på blodöverförbar smitta permanent avstängs från blodgivning, säger Bengt Ekermo, överläkare och specialistläkare i transfusionsmedicin, och påpekar att det finns en bred internationell enighet om vilka dessa riskgrupper är.
Enligt reglerna i SoS:s föreskrift från 2001 (SOSFS 2001:2) för vem som får lov att ge blod, gällde ett uppehåll på sex månader efter senaste sexuella kontakt innan blodgivning åter tilläts för riskgrupper med jämförelsevis lägre smittrisk – till exempel en kvinna som haft sexuellt umgänge med en man som haft sex med en man samt personer som haft sexuellt umgänge med en person som sålt sex eller sprutmissbrukat.
Bengt Ekermo menar att reglerna från 2001 var väl genomtänkta och förankrade. De föregicks av omfattande diskussion mellan företrädare för transfusionsmedicinska professionen och SoS:s smittskyddsenhet.
Inkonsekventa ändringar
Som en följd av tidigare ”blodskandaler” i Europa, till exempel otillräckliga åtgärder för att förhindra smittspridning med transfusionsblod i Frankrike i samband med hivepidemin på 1980-talet, bestämde EU 2003 genom det så kallade Bloddirektivet att alla EU:s medlemsländer skulle strama upp blodsäkerheten. I Sverige ledde detta till en ny blodsäkerhetslag och till ”Socialstyrelsens föreskrifter om blodverksamhet” (SOSFS 2006:17) 2006.
– I första remissversionen ville SoS:s smittskyddsenhet lätta på regeln för MSM, och tillåta blodgivning sex månader efter senaste sexuella kontakten. Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska Blodalliansen samt Svensk Förening för Transfusionsmedicin avrådde dock i sina remissvar med hänvisning till smittstatistik från ett flertal länder i Europa där det framgick att smittspridningen av till exempel hiv bland MSM ökat de senaste åren.
Bengt Ekermo säger att man i Nederländerna prövat rättsligt om avstängning av MSM som blodgivare är att betrakta som diskriminering av homosexuella. Bedömningen blev att även om homosexuella möjligen kunde uppfatta regeln som diskriminerande, så var den befogad ur patientsäkerhetssynpunkt.
– I SoS:s nästa remissversion återinfördes ”MSM-regeln”, samtidigt som sexuellt riskutsättande som hittills endast medfört sex månaders karens omvandlades till permanent avstängning från blodgivning. Man undrar om denna skärpning gjordes av något slags förment rättviseskäl?
Enligt Bengt Ekermo var det klart motsägelsefullt att andra inarbetade smittförebyggande regler från SOSFS 2001:2 tagits bort i samma veva, exempelvis tre månaders karens för blodgivning efter inledande av ny sexuell relation – en regel främst tänkt att förhindra smittorisken genom blodgivning från dem som ofta byter sexpartner. Slopat var även tidigare krav på fyra veckors uppehåll med blodgivning efter att man lämnat ett tropiskt område, där det är ökad risk att ådra sig endemiskt förekommande smittämnen som kan spridas via blod.
Patientsäkerhet viktigast
– Även SoS insåg att processen inte varit så lyckad och tillsatte 2007 en projektgrupp för att se över reglerna, säger han och understryker att vem som helst inte ska ha rätt att ge blod.
– Det är alltid blodtransfusionsmottagarens rätt att få så säkert blod som möjligt som ska styra. En rimlig och så långt möjligt evidensbaserad avvägning måste göras när man klassificerar olika riskbeteenden och bestämmer vilka som ska medföra permanent eller tidsbegränsad avstängning från blodgivning. I den meningen hade man inte behövt ändra SoS regler från 2001.
En del av SoS projektgrupp ser också över möjligheterna för Sverige att utvidga nuvarande blodtestningar för hepatit B och C samt hiv till att även omfatta NAT-testning (Nucleic Acid Technology, nukleinsyratestning). Testet är mycket kostsamt men påvisar själva virus och man får en förkortning av den period då en person kan vara smittsam, trots att serologisk testning inte hunnit ge utslag. Ett flertal länder i västvärlden har redan infört sådan testning, särskilt för hepatit C där man haft mest att vinna jämfört med nuvarande serologiska testning.
Bengt Ekermo säger att det efter test-införande för 22 år sedan inte finns något känt fall av transfusionsöverförd hivsmitta i Sverige. Enstaka fall av smittöverföring med blodtransfusion av hepatit B och C har dock dokumenterats under samma tidsperiod.
– Argument har framförts att stora summor till dyra tester kan vara kontraproduk-tivt genom att det minskar resurser inom andra delar av vården med åtföljande förhöjd risk av annan nosokomial smittspridning (infektion som uppkommit på sjukhus).
Stora skillnader i kostnad
Ett mått som brukar användas för att mäta effekten av en sjukvårdsinsats är antalet vunna QALY (kvalitetsjusterade levnadsår). Ett vunnet QALY innebär ett års förlängd överlevnad med 100 procents livskvalitet. I Sverige finns inget givet värde per QALY, men enligt studier samt tidigare fattade beslut kan det förväntas ligga mellan 100 000 och 1 000 000 kr per QALY.
– Det är ett slags hjälpmedel för att utnyttja begränsade sjukvårdsmedel på ett optimalt sätt.
Bengt Ekermo säger att man i England nyligen utvärderat införandet av NAT-testning för hepatit C vid blodtappningar. Efter att ha testat 18 miljoner blodtappningar hittades tolv smittade av hepatit C. Det betydde cirka 21 miljoner kronor per QALY.
– I Sverige visar preliminära beräkningar att införande av NAT-testning vid blodtappningar blir ännu dyrare. På ett individuellt plan kan det upplevas fel att tala om kostnadseffektivitet. Men man kanske måste vara tydlig när det gäller kostnader – så att alla vet vad som går till vad ur en begränsad sjukvårdsbudget.
Dåliga tester är dyra
– Sverige är ett rikt land som kan kosta på sig en extremt hög blodsäkerhet, säger Elsa Tynell, infektionsläkare och forskare som länge arbetat med hivpatienter.
Hon disputerade 2005 på en avhandling om förebyggande av smitta genom blodtransfusion och understryker att blodsäkerhet vilar på tre ben: rätt givare, bra tester och rätt patienter. Det är viktigt att bara ge blod till dem som verkligen behöver. Elsa Tynell har även studerat kostnader för att förhindra transfusionsorsakade dödsfall i en av de infektioner för vilka man screenar.
– Generellt kan man säga att ju sämre tester desto mer kostar det – dels i pengar för de kompletterande tester som då krävs men också genom att det river upp en massa oro hos de blodgivare som kan få svårbegripliga besked.
En annan aspekt är att kontrollerna av blodgivare är som ett så finmaskigt nät att de inte ska missa något alls – och då måste testerna vara lite för känsliga.
– Därför fastnar ett antal personer som faktiskt inte har till exempel hepatit eller hiv. Så behöver det vara, men det är inte bra för förtroendet bland blodgivarna och det gäller att minimera antalet icke smittsamma personer som ändå fastnar i nätet.
Hon säger att ekonomiska gränser är politiska frågor, men att patienten har rätt att känna sig trygg. Samtidigt är det aldrig riskfritt att vara sjuk. Testerna blir visserligen ständigt bättre – i USA var till exempel 1990 den smittsamma fönsterperioden för hiv drygt sju veckor och nu är den där en till två veckor.
– Men den kommer aldrig att bli noll dagar.
Elsa Tynell påpekar att till exempel risken att stöta på en hivpositiv sexpartner är högre bland män som har sex med män, men att det finns en mängd anledningar till att inte få lämna blod – det vanligaste är lågt Hb-värde och man får till exempel inte heller väga under 50 kilo.
– Blodcentralernas frågeformulär ska gallra ut olämpliga blodgivare, men det är också så att människor glömmer och ibland inte alltid är ärliga mot sig själva. Mycket riktigt dyker det upp fall av hepatit C bland personer som anmäler sig som blodgivare och som primärt uppgett att de inte utsatts för risker, men som ändå kanske har injicerat narkotika någon enstaka gång för många år sedan.
Uppfattas diskriminerande
RFSL:s (Riksförbundet för sexuellt likaberättigande) ståndpunkt är att det inte är en mänsklig rättighet att få lämna blod.
– Men samtidigt måste reglerna spegla verkligheten, säger Sören Juvas, RFSL:s förbundsordförande. En man med ett aktivt sexliv med andra män bör inte lämna blod. Men det bör räcka med en karenstid. Att någon gång i livet haft sex med en annan man kan inte rimligen hindra blodgivning för resten av livet.
Argument om kostsammare testmetoder eller att en ändring av reglerna kommer att leda till att ingen vill köpa svensk blodplasma, menar Sören Juvas inte är seriösa.
Ulf Schyldt vid RFSL säger att det måste finnas förståelse och acceptans för hur systemet fungerar.
– Problemet är att dagens regler uppfattas som diskriminerande bland hbt-personer. Risken är att man slutar svara ärligt – och i stället ser det som en rättighetsfråga och inte inser att en tredje part kan drabbas. Blir ett sådant motstånd utbrett så försvinner ju poängen med regelsystemet.
Argumentet för karenstid stöds enligt Ulf Schyldt av att både bland heterosexuella och MSM finns personer vars sexuella beteende kan utgöra ett hinder och han tycker man kan jämföra med reglerna för resa i områden med hög smittorisk.
– Allt är inte heller kostnader. Det finns vinster med att få tillgång till de många homosexuella män som är potentiella blodgivare.
Text: Marco Morner
Nytt ställningstagande
För att revidera SOSFS 2006:17 har SoS tillsatt en projektgrupp för att se över bilaga 5: ”Krav som avser blodgivares lämplighet med hänsyn tagen till blodmottagarens säkerhet”. Projektgruppens arbete ska ligga till grund för nytt ställningstagande från SoS i december 2007.
Parallellt med detta arbete har hela SOSFS 2006:17 gått ut på ny remissrunda under hösten 2007 (sista svarsdatum 071102) med ett flertal andra föreslagna ändringar införda. Den nya reviderade författningen kommer att få ny nummerbeteckning och planeras träda i kraft 1 juli 2008.