Dags att kolla kyltornen

Legionella är en sjukdom att frukta. För den är farlig, kunskaperna är dåliga och den formligen slukar smittskyddsresurser. Men det är också en smitta där det lönar sig med nytänkande. Det visar en genomgång av Lidköpingsutbrottet 2004.

I augusti 2004 drabbades Lidköping av ett legionellautbrott som biträdande smittskyddsläkare Peter Ulleryd nu har sammanfattat i en magisteruppsats. Av sammanlagt 138 patienter som undersöktes, lades 84 in på sjukhus under utbrottsveckorna, vilket innebar mer än en fördubbling av antalet patienter med lunginflammation jämfört med samma period tidigare år. Det totala antalet legionellafall var 32 personer, av vilka två avled. I Lidköpingsutbrottet var ett femtiotal personer inblandade i utbrottsutredningen. Man misstänkte snart två kyltorn.
– Att vi relativt snabbt kunde hitta och stänga smittkällan berodde på ett omfattande samarbete med många aktörer. Det krävs god samarbetsvilja mellan sjukvård och lokala, regionala och nationella myndigheter och en god relation till allmänhet, medier och näringsliv, säger Peter Ulleryd.

Han tror att det viktigaste var att det i Västra Götaland och Skaraborg sedan lång tid fanns ett upparbetat nätverk som samlas vid större utbrott, i mångt och mycket skapat av Nils Svensson, vid tiden för utbrottet smittskyddsläkare i Skövde.
– I nätverket ingår samarbete med sluten och öppen vård, laboratorier, länsstyrelsen, miljöförvaltningarna och Smittskyddsinstitutets (SMI:s) laboratorier och epidemiologiska avdelning. Sedan vilar ändå mycket på att personer känner varandra.

När utbrottet var ett faktum satte den epidemiologiska undersökningen i gång ett stort antal intervjuer, utförda av utbildad personal med lokalkännedom. Förvirrade eller svårt sjuka patienter krävde upprepade intervjuer och ibland intervjuades anhöriga. En stadskarta rutmönstrades för att dokumentera patienternas vistelser 14 dagar före symtom. Miljöförvaltningen kontrollerade vattentemperaturen i hemmen och en mängd provtagningar på vatten gjordes.
– Det är tidskrävande arbete och förutsätter specialistkunskaper på skilda områden, och personer som vet var de ska leta. I Sverige är smittskyddssjuksköterskorna dem man får luta sig mot när det gäller den epidemiologiska kartläggningen – det gäller alla utbrott. Vi hade också stor hjälp av epidemiologerna på SMI, sjukvårdspersonalen på medicinkliniken Lidköping och infektionskliniken Skövde, säger Peter Ulleryd.

Med meteorologin som hjälp

Under arbetets gång föddes idén att ta hjälp av meteorologin för att göra vindberäkningar utifrån de misstänkta kyltornen. Via miljöförvaltningen i Lidköpings kommun fanns för de meteorologiska mätningarna redan ett avtal med företaget Luft i Väst, mycket i händelse av en kemisk olycka.
– Först tycktes vi dock gå bet när det visade sig att den dominerande vindriktningen under perioden var FRÅN stadens centrum, vilket skulle fria kyltornen. Men sedan hade vi turen att det var fyra personer som var och en bara hade varit i staden vid ett tillfälle.

Med beräkningar efter hur vinden var just vid deras besök och med kunskap om var de rört sig i staden, så visade det sig att den största koncentrationen av aerosolspridning från kyltornet gick precis där de befunnit sig.
– Epidemiologiskt var de här ”udda” fallen extremt nyttiga. Mig veterligt har inte sådana vindberäkningar gjorts förut i Sverige i samband med legionellautbrott, men i litteraturen har det nu senast rapporterats från Frankrike och Norge.
Peter Ulleryd är övertygad om att vindkalkyler och andra meteorologiska data kan vara till stor hjälp vid utredningen av luftburna utbrott.

Grundproblemet när det gäller smittskydd och legionellautbrott är att det är en kamp mot tiden samtidigt som det är ett väldigt tidsödande arbete. Det är relativt svårt att ställa diagnos och det finns ingen bra och snabb provtagning.
– Inledningsvis hade vi dessutom inget bakterieisolat från någon patient att jämföra med det stora antal legionellaprover vi satte i gång att ta från olika vatten. Helst ska man odla fram bakterier med prover från patientens luftvägar. Då det kan handla om ganska sjuka patienter, med dålig syrsättningsförmåga, drar man sig för att använda bronkoskop. Så det var en enorm insats från medicinkliniken i Lidköping att lyckas ta så många odlingar.

Att bekämpa legionella är också mycket kostsamt, enbart laboratorieanalyserna beräknas ha uppgått till drygt 400 000 kronor. Kostnaden delas oftast mellan de olika aktörerna och i Lidköping var det i det här fallet inga problem.
– Har man ett utbrott med tidiga dödsfall så är det inte svårt att motivera kostnader.

Lärdomar att ta med sig

Erfarenhet och tidigare studier visar att få fall diagnostiseras och Peter Ulleryd undrade efter utbrottet i Lidköping om de missat många fall.
– Av dem som blev ganska sjuka hittade vi nog de flesta, men eftersom labbprovtagningen inte är speciellt säker för legionella har vi förstås missat en del, och lättare fall sökte kanske aldrig sjukvård.

En slående aspekt är att det kanske är hundratals, tusentals människor som exponeras, men att bara enstaka blir ordentligt sjuka.
– Det är fascinerande – liksom att vi hade fyra personer som alla bara var i Lidköping vid ett enda tillfälle – och då blev smittade. Samtidigt bor det cirka 20 000 personer i närområdet, som inte blev sjuka. Det är lite svårt att göra riskberäkningar då. Å andra sidan var det sommar och semestertider, men det är lite nyckfullt, säger han.

Annars stämde de smittade fallen med tidigare erfarenhet, majoriteten var sjuka, äldre, rökare – och oftare män, ännu en sak man inte kan förklara.
Till ett eventuellt kommande utbrott tar Peter Ulleryd med sig att det är viktigt med en bred epidemiledningsgrupp, där det ingår många olika aktörer och att det är bråttom. Liksom att en lyckad utbrottsutredning i första hand måste bygga på en klassisk epidemiologisk utredning – med stöd av den mikrobiologiska utredningen och typningen.

Fokus på kyltorn

Det företag som drabbades, och vars kyltorn tvingades att stänga ner, vill naturligtvis inte kopplas ihop med legionella och smittspridning – eller bära de kostnader som en stängning av anläggningen innebär.
– Det skulle kunna betyda konflikter, men om man diskuterar igenom de olika möjligheterna inser de flesta att alla ju strävar åt samma håll.
Peter Ulleryd säger att en epidemiledningsgrupp, när den tar ett beslut utifrån vad man tror är smittkällan, aldrig kan vara helt säker.
– Men om misstankarna är starka kan man inte heller låta verksamheten fortgå, med risk för sjukdom och död.

Det meteorologiska greppet var viktigt, men inte avgörande i Lidköpingsfallet.
– Beslutet att stänga ner kyltornen kom vi fram till i alla fall. Det viktigaste var alla tidsödande intervjuer av över 100 personer som vårdades på grund av lunginflammation. När sedan vattenlaboratoriet på SMI påvisade en mycket kraftig växt av legionellabakterier i det aktuella kyltornet och typningen genomförts vid hänvisningslaboratoriet för legionelladiagnostik i Uppsala, så föll pusselbitarna på plats.

Det finns tusentals kyltorn i Sverige men det är ändå ovanligt att de sprider legionella. I Europa publiceras cirka ett utbrott per år som orsakats av kyltorn. Sannolikt finns ett mörkertal.
– I många länder finns fastlagda regler för hur man ska rengöra kyltorn – inte i Sverige. Det är kanske någonting man borde ha större koll på, men vem av alla inblandade aktörer ska ta initiativet, undrar Peter Ulleryd.
Efter utbrottet förekom en omfattande diskussion om behovet av reglerad skötsel av kyltorn i Sverige. Detta har dock inte gett resultat ännu.

Legionellabakterier trivs i stillastående och ljummet vatten och finns i ofarligt små mängder i allt vatten. Men med ökad industrialisering med kylningssystem och processer där vatten står stilla, och gärna lite ljummet, skapas tillväxtbetingelserna för legionellabakterien.
– Det bildas en aerosol, en vattendimma, som vinden kan sprida vidare ganska långt. I ett norskt utbrott 2005 såg man en misstänkt spridning på flera mil, säger Peter Ulleryd.

Tillväxt av bakterier

Hur kyltornen kontamineras vet ingen. Men generellt tar ett kyltorn in luft med omgivningstemperatur som kyler ner det varmare vattnet.
– I modernare kyltorn kommer inte luften i direkt kontakt med vattnet, men på de flesta äldre kyltorn så gör den det. Då kan ju legionella komma in från luften också. Det viktiga är att skapa sådana förhållanden att det inte sker tillväxt av bakterier. En liten halt är ofrånkomlig.
Legionella kan också sprida sig till andra vattendrag, och man kan tänka sig från kyltorn till kyltorn.
– Grundprincipen är att vid enstaka fall så kontaktar vi miljöförvaltningen som besöker patienternas hem och kontrollerar vattnet. Kallvatten ska vara kallt och varmvatten varmt. Men när vi hade nio patienter och inte kunde hitta något gemensamt vatten, fick vi leta efter en allmän smittoexponering.

Peter Ulleryd säger att det finns beskrivningar av utbrott från vattenfontäner och luftfuktare. Sannolikt kan spridning ske från grönsaksfuktning, bubbelpooler och biltvättar också. När det gäller Lidköping kunde alltså vinden sannolikt föra med sig små vattendroppar med bakterier som patienterna inandades över en kilometer från kyltornet.

Sämre behandling

I Sverige rapporteras ungefär ett 100-tal legionella fall per år. Sjukdomen inger stor -respekt, inte minst för att man inte är helt klar på hur man ska stoppa den. Legionella kan ge dels lunginflammation, dels en tämligen ofarlig och övergående febersjukdom (Pontiac feber). I Sverige finns utbrott av Pontiac feber beskrivna med koppling till bubbelpooler, till exempel i Lycksele 1999 där 27 av 38 personer insjuknade, och i Skövde 2002 där 23 av 24 exponerade personer smittades.
– Att vissa legionellautbrott mest orsakar den lindriga febern, medan andra lunginflammation, beror sannolikt på att det finns väldigt många olika sorter av legionellabakterier. De olika typerna har olika virulensegenskaper (egenskaper som orsakar sjukdom) som vi inte känner till. Vi har dålig kunskap om samverkan mellan värd och mikroorganism när det gäller infektioner överlag – inte minst legionella, säger Peter Ulleryd.

Legionella kan inte behandlas effektivt med de antibiotika som rekommenderas i första hand mot vanlig lunginflammation – penicillin eller betalaktamantibiotika har dålig effekt. Risken är således att en patient med legionella inte behandlas effektivt de första dagarna. Dödligheten kan vara hög, upp till 39 procent vid nosokomial infektion (infektion som uppstår på sjukhus) och upp emot 10–15 procent hos personer som smittas i samhället. Det som avgör graden av dödlighet är främst patientens immunförsvar.

Samtliga kyltorn kontrolleras

Miljösamverkan Västra Götaland ska i pro-jek-tet Legionella -inventera länets samtliga -kyl-torn, rapporterar -Lidkopingsnytt.nu.
Översynen görs i samverkan med bland andra Västra Götalandsregionens smittskyddsenhet. Målet är att identifiera ”riskobjekt” och ägarna till sådana anläggningar ska uppmärksammas på behovet av säkra rutiner för att förebygga legionellasmitta.

Projektet inriktar sig främst på kyltorn, men omfattar även andra anordningar, till exempel så kallade skrubbrar för rökgasrening, som kan sprida vattendimma till omgivningen. Tanken är att regelbunden kontroll och skötsel ska minimera risken för tillväxt av legionella.

Inventeringen görs med en enkät som skickas ut från miljökontoret i respektive kommun till verksamheter som kan tänkas ha kyltorn – vissa industrier, energianläggningar, växthus, köpcentra/gallerior, större livsmedelsbutiker, ridanläggningar, sjukhus och vårdinrättningar.
För att säkert ingå i enkäten uppmanas verksamheter med kyltorn att kontakta kommunens miljökontor.

Andra utbrott från kyltorn

USA, Pennsylvania 1995. Legionellasjukdom bekräftas hos 22 patienter som kunde kopplas till L. pneumophila i ett kyltorn på ett sjukhus, liksom i luftprov tagna från sjukhusets tak.

Frankrike, Paris 1998. 20 fall av legionella varav fyra avled. L. pneumophila påvisades i sex av sju undersökta kyltorn.
Norge, Stavanger 2001. 24 fall av legionella, varav sex avled. Källan till utbrottet kunde lokaliseras till kyltorn i anslutning till ett hotell.
Spanien, Murcia 2001. Legionärssjuka diagnostiseras hos 449 personer men man räknar med att omkring 800 drabbades. Förutom från vattenledningssystemet tog man prover från 339 ställen – kyltorn, vattentankar och fontäner. L. pneumophila fanns i elva kyltorn och tre vattentankar.

Norge, Sarpsborg 2005. Minst 55 personer insjuknade, varav tio avled. Alla kyltornsägare i omgivningen informerades och de flesta kyltornen stängdes. En skrubberanläggning visade sig vara den sannolika smittkällan. Syftet med anläggningen är inte att kyla vattnet utan att rena utsläppt luft från partiklar genom att luften duschas med vatten. I det cirkulerande 45-gradiga vattnet hade det blivit en kraftig legionella-tillväxt.

Text: Marco Morner

The European Working Group for Legionella Infections (EWGLI)

EWGLI bildades 1986 och finansieras i dag av EU.
EWGLI vill förbättra kunskapen och informationen om kliniska aspekter och miljöaspekter av Legionella genom utveckling av diagnos, hantering och vård. Det inkluderar planer för framtida standard av bland annat metoder för vattenprov och typning av legionella.
Under EWGLI:s 22:a möte i Stockholm och Uppsala i början av juni 2007 sattes riskbedömning i fokus.