Blödarfeber – risk för importfall med dagens snabba resvägar
Virala hemorragiska febrar, även kallade blödarfebrar, är ovanliga i Sverige. Men med dagens snabba resvägar finns en risk för importfall. Vad händer när misstanken om till exempel diagnosen ebola- eller lassafeber finns för en patient som akut sökt vård? I höstas blev det tillfälle att testa beredskapen.
En onsdagskväll i november förra året kom två sjömän in akut till en primärvårdsmottagning i Göteborg. De var indier, men hade samma sydeuropeiska efternamn och var i ålder som far och son. Deras fartyg hade precis angjort Göteborgs hamn efter en resa från Amsterdam. Båda var svårt medtagna och hade feber. Den äldre mannen hade lungkomplikationer och såg även ut att blöda generellt från slemhinnor.
Personalen på primärvårdsmottagningen skickade männen till Sahlgrenska universitetssjukhusets akutmottagning omgående, den svårast sjuke med ambulans. Han var knappt vid medvetande och lades omgående i respirator på intensivvårdsavdelningen.
Den yngre mannen kunde på knackig engelska berätta att han rest med flyg från Bombay till Amsterdam. Där hade han gått ombord på fartyget som tog honom till Göteborg. Prover visade att båda männen hade höga blodvärden och lågt antal blodplättar. Den behandlande läkaren misstänkte en allvarlig smittsam sjukdom och kontaktade infektionskliniken och smittskyddsläkaren i Västra Götalandsregionen, Martin Wahl.
Kunde inte utesluta
– Alla symtom på viral hemorragisk feber fanns hos männen. Vi kunde inte utesluta det. Nu handlade det om att utesluta specifika diagnoser, säger Martin Wahl.
De virus som orsakar de olika typerna av viral hemorragisk feber, VHF har olika spridningsvägar och vektorer. Den allvarligaste varianten med hög dödlighet är filovirus (ebola- och marburgfeber). Där är vektor och reservoar okända. När det gäller krim-kongo är fästingar vektorer och flera däggdjur kan utgöra reservoar. En annan vektor är mygga, som överför de virus som orsakar denguefeber och gula febern. När en människa är smittad kan även kontaktsmitta via blod ske till en annan människa.
Smittskyddsläkare Martin Wahl kontaktade omgående Per Follin, infektionsläkare och ansvarig för högisoleringsenheten i Linköping.
– Vi utgick från att männen var släkt och att de rest tillsammans. Det rimliga var att de hade ätit samma sak och att de var matförgiftade. Men i och med att den äldre mannen hade symtom på en ”praktfull blödarfeber” utgick vi från våra värsta farhågor. VHF finns huvudsakligen i tropiska Afrika, men även i Iran vid gränsen mot Pakistan och Afghanistan. Den virustypen kallas CCHF, eller krim-kongo hemorragisk feber, och kan även finnas i västra Indien, säger Per Follin.
Diagnos av blödarfeber
Martin Wahl tog även kontakt med Johan Struwe, avdelningschef vid kunskapscentrum för mikrobiologisk beredskap, KCB, på Smittskyddsinstitutet. På KCB finns P4-laboratoriet, Nordens enda säkerhetslaboratorium. Här kan prover tas emot för diagnos av blödarfeber och andra smittämnen i skyddsklass 4. Skyddsklass 4 innebär risk för mycket allvarliga konsekvenser, som till exempel allvarlig sjukdom, eventuellt död, ingen eller liten möjlighet att bota eller förebygga och hög smittsamhet.
Martin Wahl, Per Follin och Johan Struwe diskuterade direkt vilka förberedande åtgärder som skulle vidtas.
– Vi upprättade en lista på alla personer som haft kontakt med männen sedan de anlänt till akutmottagningen, både vanlig kontakt och blodkontakt. Den narkosläkare på akutmottagningen som intuberade den äldre, blödande mannen blev ganska orolig när misstanken om blödarfeber uppkom, säger Martin Wahl.
Avvakta provsvar
För personalen vid högisoleringsenheten vid Linköpings universitetssjukhus gjordes interna förberedelser.
– Framför allt handlade det om mental förberedelse för vår del och att informera några nyckelpersoner för det potentiella scenariot. I det läget är det viktigt att gå ut lagom stort och att avvakta provsvar, säger Per Follin.
Högisoleringsenheten är sedan 1995 en del av infektionskliniken på universitetssjukhuset i Linköping. Den används till vardags av infektionskliniken men är specialinredd och anpassad för vård av patienter med högsmittsamma sjukdomar. Där finns två vårdrum med två platser. Vid ett tillfälle har man vårdat en person med VHF vid Linköpings universitetssjukhus. Det var 1990 och erfarenheterna av det tillvaratogs vid planeringen av högisoleringsenheten. Här finns även en särskild laboratoriedel som kan inredas och tas i bruk vid behov.
Martin Wahl, Per Follin och Johan Struwe beslutade att skicka prover från de båda männen till P4-laboratoriet vid Smittskyddsinstitutet.
– På KCB har vi beredskap dygnet runt för att kunna ta emot prover. I det här fallet tyckte vi att det var bäst att prover från båda männen skickades tillsammans, vilket innebar en del ringande då den äldre mannen var inlagd på intensivvårdsavdelningen, medan den yngre placerats på infektionskliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Vår erfarenhet är att det kan ta lite tid att koordinera det praktiska, någon ska ta provet, packa det rätt och se till att det transporteras till oss på rätt sätt. I det här fallet var det två prover som skulle koordineras tillsammans, säger Johan Struwe.
Symtomatisk vård
Medan proverna transporterades till Smittskyddsinstitutet i Stockholm vårdades de båda männen på intensivvårdsavdelningen respektive infektionskliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
– De fick symtomatisk vård – smärtstillande, antibiotika och vätska. Personalen använde barriärskyddsutrustning med andningsskydd, dubbla handskar och vid risk för blodstänk även visir, säger smittskyddsläkare Martin Wahl.
Till KCB anlände proverna ungefär ett dygn efter att männen kommit in till akutmottagningen. Mikrobiolog Mikael Nilsson på KCB hade jouren och gjorde under kvällen och natten de första analyserna av proverna.
– I första hand handlar det om att utesluta olika diagnoser. I det här fallet var det CCHF/krim-kongo som var den virala hemorragiska feber som var aktuell. Svaren fick jag under natten. Vi kunde utesluta krim-kongo och någon annan VHF var efter diskussioner inte aktuell att testa. Männen hade inte varit i Afrika där andra typer av blödarfebervirus finns, säger Mikael Nilsson.
Denguefeber?
En annan tänkbar diagnos som uppkommit under diskussionerna var denguefeber. Det är en influensaliknande febersjukdom som orsakas av virus som sprids via myggor och finns i de flesta länder i tropikerna. Dengue är heller inte helt ovanlig hos hemvändande svenskar. Symtomen är feber, huvudvärk, muskel- och ledsmärtor samt kärlsprängda ögon. I ett senare skede kan punktformiga hudblödningar ses på främst fotryggar, händer och armhålor. I vissa svårare fall kan patienter utveckla dengue hemorragisk feber, DHF. Sjukdomen sprids inte från människa till människa.
Personal från KCB utförde en serologisk undersökning med en metod där man påvisar specifika IgM-antikroppar i blodprov och på så vis kan ställa diagnos på en infektionssjukdom.
Klart utslag
– Proverna från den ena patienten visade klart utslag för dengue. När vi senare fick ännu ett prov från den andra patienten visade det sig att även den patienten var infekterad med denguevirus. Det finns fyra typer av dengue-virus. Med hjälp av PCR-metodik och nyligen uppsatt microarray-teknik kunde vi också komplettera det serologiska analyssvaret samt konstatera att patienterna var infekterade av denguevirus typ 2, säger Mikael Nilsson.
Hela händelseförloppet, från att patienterna anlände till akutmottagningen till att alla provsvaren var klara, var över efter cirka tre dygn.
Senare framkom att de båda männen inte var släkt, de hade inte ens haft sällskap under resan. De var två indier från Goa med portugisiskt ursprung som råkade ha samma efternamn och blev smittade av denguefeber ungefär samtidigt. Båda hade sökt arbete på samma fartyg och tagit samma flyg från Bombay till Amsterdam. Där mönstrade de på fartyget som tog dem till Göteborg. Något arbete ombord blev det aldrig för någon av dem. Båda var sjuka redan när de klev ombord i Amsterdam. Orsaken till den äldre mannens blödningar upptäcktes så småningom vara ett kraftigt blödande magsår.
Högriskbedömning
– Vi gjorde en högriskbedömning, men vi behövde aldrig ta till de åtgärder vi förberedde. Vi tycker att vi agerade utifrån de förutsättningar som fanns. Jag tycker att rutinerna visade sig fungera utmärkt, allt var väldigt obyråkratiskt. Sedan kan man spekulera i vilken utveckling det hela hade tagit om det varit till exempel ebola, men det är att gå för långt, säger Martin Wahl.
Per Follin menar att det är bra att vara liberal med provtagningar för VHF-diagnostik på liknande fall med klinisk och epidemiologisk misstanke om VHF. Medan man samtidigt bör avstå från alla andra icke livsnödvändiga prover tills den diagnostiken är klar.
– Ibland brukar man tala om ”Doctors delay”, att läkaren av olika anledningar är sen i diagnostiken när det gäller ovanliga sjukdomar. Det kan innebära att onödigt mycket personal exponeras för smitta. Det ville vi undvika, ju tidigare diagnostik desto mindre smittrisk. För mig handlade det även om att stötta Martin Wahl i de beslut han tog, bland annat genom att skicka prover till KCB. Jag tycker att det är bra att vi har informella kontakter med smittskyddsenheterna, att de kan ringa hit och diskutera när en sån här sak händer. Kanske innebär det att vi kan hindra en del av en smittspridning som skulle kunna ske, säger Per Follin.
Upparbetad organisation
Även på KCB är man nöjd med beredskapen.
– Det hela visar att det finns en upparbetad organisation, att reaktionen är snabb och att kommunikationen fungerar väl mellan smittskyddsenheten, infektionsklinik, högisoleringsenheten i Linköping och SMI. När väl någon startar kedjan, då går det fort. Problemet kan vara lokal administration, vem som ska hantera proverna tills de anländer till oss på KCB. Men det är inget ovanligt, och det eventuella dröjsmål som kan bli är inte orimligt, säger Johan Struwe.
Vad hände då med patienterna? Denguefeber behandlas inte annat än symtomatiskt. Efter cirka en vecka var båda så pass friska att de blev utskrivna och kunde resa hem igen.
