Influensarapport, vecka 20 (16/5 - 22/5 ), 2011

Rapport om det aktuella influensaläget

Innehåll

Preliminär slutrapport för säsongen 2010-2011

Sammanfattning

Influensasäsongen är nu i stort sett avslutad över hela norra halvklotet, och inga influensadiagnoser har kommit in under rapportvecka 20.
Veckans influensarapport är säsongens slutrapport, och vi ger en preliminär beskrivning av influensaaktiviteten i Sverige vecka 40 2010 till vecka 20 2011 med olika tabeller och grafer.
Sammanfattnigsvis har vi haft en intensiv och långdragen säsong, med tre cirkulerande virus (Fig 1). De två dominerande virustyperna, A(H1N1)2009 och influensa B har huvudsakligen drabbat barn och unga, och vi har inte haft någon påtaglig överdödlighet bland de äldre. Den omfattande influensa B-epidemin, som även drabbade övriga Europa, var oväntad och ovanlig.
Minst 63 personer har intensivvårdats p.g.a av influensa A(H1N1)2009, och minst 10 har avlididt. Vi har haft färre fall med allvarlig sjukdom än länder som inte vaccinerade så många som vi gjorde under pandemiåret, men som befarat blev det ändå en relativt kraftig andra ”pandemivåg”.
De flesta influensastammar som karakteriserats vid Smi har varit vaccinlika, och någon omfattade resistens mot den typ av antivirusmedel som rekommenderas i Sverige, har inte identifierats.
Vaccintäckningen inför säsongen var troligen lägre än normalt, men exakta siffror för landet finns inte. Preliminära analyser indikerar att pandemivaccinet som gav 2009 haft god skyddseffekt, speciellt hos de allra yngsta, men fördjupade analyser krävs innan vi kan ge något säkert mått på effekten.

Vi vid SMI vill passa på att tacka alla som på olika, förtjänstfulla sätt bidragit till vår influensaövervakning. Utan er hade vi inte vetat någonting!

Influensa i Sverige

Laboratorieverifierade influensafall

Totalt rapproterades 3604 laboratorieverifierade influensadiagnoser under säsongen. Detta är ungefär en tredjedel av antalet diagnoser under pandemin 2009. För övrigt är det högsta antalet sedan 1993, då vi började registrera laboratorieverifierade fall. Säsongen var ovanlig eftersom tre virus, A(H1N1)2009, influensa B och A(H3N2) cirkulerade.

Anmälda fall av A(H1N1)2009

Influensasäsongen började ta fart i mitten på november. Den första toppen av laboratorieverifierad sjukdom (fig 1) inträffade vecka 1, och sammanföll med ”2:a vågen” av A(H1N1)2009. Totalt anmäldes 1129 fall av H1N1 jämfört med 11100 under första vågen 2009. Sjukdomen fanns i hela landet men incidensen var högst i södra halvan av landet (tabell 1). Den högsta sjukdomsincidensen sågs liksom 2009 hos barn mellan 0 och 4 år, men till skillnad från 2009 var incidensen låg hos skolbarnen (tabell 2). Av de anmälda angavs sjukvård för 401 och 63 behövde intensivvård (tabell 3). Vi har hittills identifierat 10 dödsfall. Alla tillhörde riksgrupp för svår influensasjukdom. Sannolikt saknar vi fortfarande information om ytterligare någon eller några avlidna. Det är inte lagstadgat att komplettera ett redan anmält fall med information om intensivvård eller död, och därför kräver det lite detektivarbete att hitta alla.
Det förefaller vid en ytlig granskning av data som pandemivaccinationen 2009 haft en mycket god skyddande effekt även 2010– 11, speciellt för de små barnen (tabell 4). Den andra vågen av A(H1N1)2009 har också varit betydligt mildare i Sverige än i länder med lägre vaccinationstäckning 2009, med färre dödsfall och intensivvårdade i förhållande till folkmängden. Emellertid är analysen av vaccinationseffektiviteten mycket komplex, och vi behöver kompletterande data kring vaccinationstäckningen för att kunna göra en någorlunda tillförlitlig uträkning. Vi återkommer med information om detta.

Frivillig laboratorierapportering

Det unika med säsongen 2010-11 var det mycket stora antalet influensa-B diagnoser, i Sverige liksom i övriga Europa. Totalt anmäldes 1812 laboratorieverifierade fall, vilket är rekord för influensa B. Toppnoteringen nåddes vecka 5. Därefter följde en liten svacka, sannolikt beroende på vinterloven, och avslulningsvis en andra, lite lägre topp vecka 9. Den högsta incidensen var i åldersgruppen 5-14 år. Sjukdom hos lite större barn och unga vuxna är typiskt för influensa B. Från flera länder har under vintern rapporterats intensivvård och dödsfall i influensa B. SMI har fått kännedom om ett fåtal intensivvårdade fall dock inga dödsfall. Slutligen rapporterades 663 fall av säsongsinfluensa A. De stammar som karakteriserats har varit av subtyp H3. Som vanligt hittades högsta incidensen bland de riktigt små och de riktigt gamla (tabell 5), men vi har inte sett någon markant överdödlighet hos de äldre under säsongen. Flest fall anmäldes, liksom för influensa B, under vecka 5.

Rapportering av influensaliknande sjukdom.

Sentinelrapporteringen

Rapportering av influensaliknande sjukdom från utvalda allmänläkare är det Europagemensamma systemet för att utvärdera influensaaktivitet. Vi har i Sverige relativt svårt att rekrytera sentinelläkare. Förhållandevis få personer söker allmänläkare för influensa, eftersom man får vara hemma 1 vecka utan sjukskrivning, och man nog är medveten om att sjukdomen är självläkande. Detta tillsammans gör att sentinelrapporteringen inte är en riktigt lika pålitlig influensaindikator i Sverige som i andra länder. Sammanlagt rapporterades 762 fall av influensaliknande sjukdom, med toppar ungefär vid samma tid som för övriga rapporteringssystem. Åldersfördelningen hos dem som söket allmänläkare (tabell 7) skiljde sig denna säsong liksom alla tidigare från laboartorierapporteringens, med dominans av lite äldre barn och vuxna i yrkesför ålder bland sentinelpatienterna. Sannolikt söker de små barnen och de äldre direkt specialistvård.

Sentinelprovtagning

Under säsongen har 46 enheter deltagit som provtagare. 1159 prover har skickats in och vecka 1-5 analyserades fler än 75 prov/vecka. Totalt 26 % av proverna som skickades in var positiva för influensa. Av dessa har 9,5 % varit influensa A och 16,5% influensa B.
Försök till sutypning har gjorts för alla påvisade influensa A-virus. 70 % tillhörde subtyp A(H1N1)2009 (den pandemiska influensan) och 20 % var subtyp A/H3. Resterande 10 % har inte gått att typa p.g.a. liten virusmängd i ursprungsprovet.
Influensa B positiva prover har analyserats för linjelikhet. Det finns två influensa B linjer, Victoria och Yamagata. Virus från Victorialinjen ingick i vaccinet för säsongen 2010-11. 86 % av influensa-B stammarna var Victoria-liknande och 8 % var Yamagataliknande. Även här fanns prover (6 %) som inte kunde linjetypas pga liten virusmängd.

Sjukrapport

Med Sjukrapport försöker vi kartlägga omfattningen och spridningen av influensaliknande sjukdom i Stockholmsregionen. Under säsongen 2010-11 rapporterade ungefär 2700 stockholmare via Sjukrapports webbplats eller via talsvar om de blev sjuka. Totalt rapporterade dessa deltagare luftvägsinfektion 1694 gånger. Detta innebär 63 tillfällen med luftvägsinfektion per 100 personer och säsong bland deltagarna. Baserat på den symptomenkät som de besvarade bedömdes 602 av luftvägsinfektionerna vara influensaliknande sjukdom (motsvarande 22 tillfällen per 100 personer och säsong). Baserat på andelen influensapositiva i sentinelprovtagningen (se ovan), bör ca 25 % av de 602 fallen med influensaliknande sjukdom ha haft influensainfektion. Baserat på detta antagande samt siffrorna för Sjukrapport visar ett mycket grovt estimat att mellan 5 och 10 influensafall per 100 personer har inträffat under säsongen bland deltagarna i Stockholm, och det är ett mycket rimligt estimat för en relativt intensiv säsong.

De preliminära resultaten från Sjukrapport visar en något högre andel sjuka i influensaliknande sjukdom under 2010-11 jämfört med pandemisäsongen 2009-10, med märkbara ökningar under veckorna 47 till och med 50 under 2010 och vecka 7 under 2011. Sjukdomsrapporteringen var, liksom i övriga rapporteringssystem, utdragen med en toppnoteringen vecka 7, då 1,26 % av deltagarna var sjuka i influensaliknande sjukdom. Toppen var dock lägre än under influensasäsongerna 2007-08 och 2008-09. Länk till Sjukrapports nyhetsbrev.

Webbsök och telefonsamtal till 1177

SMI har även denna säsong (2010-11) kompletterat influensaövervakningen med analyser av anonyma sökdata från webbtjänsten Vårdguiden.se. Varje vecka får SMI uppgifter om antalet sökningar gjorda på influensa och influensasymptom på Vårdguidens webbplats. Dessa matas in i en statistisk modell som uppskattar andelen patienter med influensaliknande symptom, vilket är ett av SMI:s traditionella influensamått. Uppskattningarna som baseras på webbsökningar visar för denna säsong en betydligt jämnare kurva än vad sentielövervakningen gör. Toppveckan inföll enligt webbsökningarna vecka 6, vilket i stort sett sammanfaller med toppen för de sammanlagda laboratorierapporterna och för sjukrapport. Sentinelrapporteringen ger tyvärr en relativt svårtolkad kurva p.g.a. relativt lågt deltagande under de två månader då influensasäsongen var som mest intensiv.
Webbsöksmodellen väger samman totalt 20 olika typer av sökningar. Om vi tittar enbart på sökningar som inkluderar ordet influensa, hade Vårdguidens webbplats denna säsong drygt 15 000 sökningar. Detta utgör 31% av sökningarna på influensa under pandemisäsongen 2009-10. Då var det totala antalet drygt 53 000, och fler sökningar på influensa gjordes under pandemins två toppveckor än under hela denna säsong. Intressant är att vi hade ungefär samma andel laboratorieverifierade diagnoser, 29%, om man jämför säsongerna 2009-10 och 2010-11

För att se bilden över hela säsongen öppna denna länk>

SMI har under året varje vecka i influensarapporten publicerat utvalda kontaktorsaker för samtal till 1177 Sjukvårdsrådgivningen (se länk nedan). Av dessa tycks, rent visuellt, ’feber barn’ vara den kontaktorsak som tydligast följer influensakurvan. Den nådde sin topp vecka 6. Sammanlagt var ’feber barn’ kontaktorsak för närmare 92 000 samtal 2010-11, vilket är något färre än under säsongen 2009-10.

Virusanalyser

Årets samt den kommande säsongens vaccinstammar liknar:
• A/California/7/2009 (H1N1)2009
• A/Perth/16/2009 (H3N2)
• B/Brisbane/60/2008 (tillhör B/Victoria/2/87 linjen)
Vaccin som tillhör B/Victoria/2/87 linjen skyddar inte mot stammar från B/Yamagata/16/88 linjen.

Sub- och linjetypning

A H1N1(2009) indentifieras vid landets laboratorier. Därför har SMI fokuserat på att typa de andra influensorna. Totalt har 296 influensavirus sub- eller linjetypats: 227st B-Victoria, 22 st B-Yamagata och 47 st A/H3. Ett hundratal influensa A-virus har också subtypats till A/H3 i Göteborg och Umeå . Vi har inte påvisat någon A/H1 (säsongsinfluensa) under denna säsong och i Europa har endast ett virus av denna subtyp påvisats.

Funktionell karakterisering genom genotypiska analyser
SMI gör genotypiska analyser av hemagglutinin avseende vaccinlikhet samt eventuellt förändrad receptoraviditet; av neuraminidas med avseende på resistens mot Relenza och Tamiflu samt av matrix med avseende på PCR systemets robusthet och amantadinresistens. Amatadin används inte i Sverige men väl i andra länder som läkemedel mot influensa
Totalt har hemagglutininet karaktäriserats med sekvensering för 104 st stammar (22 st B-Victoria, 6 st B-Yamgata, 28 st A/H3 och 48 st H1 ( 2009), se länk under dendrogram. Alla stammar är relativt lika respektive vaccinstam. B-Yamagata som inte ingår i vaccinet äutgör en minoritet av de cirkulerande stammarna.
Neuraminidaset har karaktäriserats för 95 st stammar (23 st B-Victoria, 6 st B-Yamagata, 22 st A/H3 och 44 st A/H1 (2009).Ingen stam har någon av de mutationer som orsakar resistens mot alla neuraminidashämmare. Dock identifierades fyra st stammar (2 st A/H1 (2009), 1 st A/H3, och 1 st B) med mutationer som möjligen orsakar nedsatt känslighet mot en eller flera av neuraminidashämmarna. Dessa stammar kommer att undersökas vidare med fenotypisk analys.
Redan från början var det känt att den pandemiska influensan A/H1N1(2009) var resistent mot amantadin). Andelen amantadinresistenta A/H3N2 stammar har ökat sedan säsongen 2004-2005,och sedan 2007-2008 är alla karaktäriserade stammar i Sverige resistenta. Nuvarande säsong har 16 st A/H3 analyserats. Totalt har 64 stammar analyserats med avseende på PCR systemet för influensa A vilket visar att systemet är robust. Alla sekvenser läggs in i den offentliga databasen GISAID .
SMI har valt ut de prover som innehåller tillräckligt hög viruskoncentration för virusisolering. Totalt har 62 st influensastammar isolerats (20 st B-Vic, 4 st B-Yam, 17 st A/H3 och 21 st A/H1(2009). Alla isolerade stammar har skickats vidare till WHO laboratoriet i England för vidare karaktärisering. karakteriseringsresultaten ligger sedan till grund för det beslut som WHO tar beträffande vilka stammar som skall ingå i säsongsinfluensavaccinet. Det är också viktigt att det finns odlingsbara stammar, eftersom vaccinproduktionen kräver levande virus.

Fig 1. Antal laboratorieverifierade diagnoser A(H1N1) och säsongsinfluensa A och B vecka 40/2010-20/2011

.

Tabell 1. Landstingsfördelning av rapporterade fall, antal och incidens.

Tabell 2. Antal A(H1N1) 2009 och incidens (per 100 000). Vaccinerade med Pandemrix 2009-2010 och /eller säsongsvaccin 2010-2011.

Tabell 3. Antal sjukvårdade med A(H1N1)2009 och vårdnivå.

Tabell 4. Antal vaccinerade per åldersgrupp, A( H1N1)2009.

Tabell 5. Antal och incidens per åldersgrupp, A(H1N1) 2009, säsongsinfluensa A och B.

Tabell 6.Vårdnivå och riskgruppstillhörighet för sjukvårdade fall av A(H1N1)2009, vecka 40/2010-20/2011.

Tabell 7. Sentinellövervakning av influensaliknande symptom ( ILS) , antal och incidens.

Influensa i världen

Fördjupad statistik

• Antalet anmälda fall av A(H1N1)2009 per vecka,  2009-2011 (diagram)
• Frivillig rapportering, säsongsinfluensa A, antal diagnoser per vecka, 2005-2011 (diagram)
• Frivillig rapportering, säsongsinfluensa B, antal diagnoser per vecka, 2005-2011 (diagram)
• Antal anmälningar från laboratorierapporteringen och karraktärisering av stammar-(tabell)
• Antal laboratorieverifierade diagnoser A(H1N1) och säsongsinfluensa A och B vecka, 40/2010-20/2011, (tabell)

Dendrogram för årets influensastammar

För att möjliggöra tolkning av dendrogrammen ger vi här en kort beskrivning av hur de tolkas.

• Karaktärisering av hemagglutinin B
• Karaktärisering av H1 (2009)
• Karaktärisering av H3

• Anmälda fall av influensaliknande symptom(ILS), 2006-2011 (diagram)
• Analysresultat (antal A,B och negativa) för prover som analyserats inom den svenska provtagningssentinelen (diagram)
• Antal ILS/vecka (tabell)
• Antal anmälningar från sentinelrapporteringen (tabell)
• Antal anmälningar från sentinelprovtagningen (tabell)

Webbsök - Influensaläget enligt anonyma sökningar på Vårdguiden.se

Sjukrapport - Ett befolkningsbaserat övervakningssystem av influensasjuklighet i Stockholms län