EPI-aktuellt, vol 10, nr 10 (10 mars 2011)

Nyheter från Smittskyddssverige

Redaktionen

Redaktör: Frida Hansdotter
Ansvarig utgivare: Annika Linde

Tipsa om nyheter!

Har du tips om smittskyddsnyheter är du välkommen att e-posta redaktionen.

Prenumerera

Prenumerera på nyhetsbrevet EPI-aktuellt

Innehåll

Mars månad högsäsong för norovirus

Mars månad brukar innebära högsäsong för norovirus, som orsakar den så kallade vinterkräksjukan. Att så är fallet även denna säsong kan utläsas av de mycket höga rapporteringssiffrorna från landets viruslaboratorier.

Rapporteringen till Smittskyddsinstitutet (SMI) startade hösten 2003 och för närvarande deltar samtliga 15 laboratorier som utför analyser med avseende på norovirus. Under veckorna 8 och 9, 2011, har mer än 500 fall av norovirusinfektioner diagnostiserats per vecka. De flesta fallen kommer från vårdrelaterade utbrott och många vårdgivare har drabbats av utbrott de senaste veckorna. Ungefär vartannat år börjar nya varianter av norovirus genotyp GII.4 cirkulera i vård och samhälle, och då ökar antalet fall. Denna säsong har en ny variant från 2010 fått stor spridning, och detta förklarar delvis de höga siffrorna. En väl utbyggd diagnostik i kombination med frikostig provtagning kan dessutom ha bidragit till de höga rapporteringssiffrorna för säsongen.

Uppdaterade riktlinjer från CDC

Återkommande utbrott av vinterkräksjuka är inte bara ett svenskt fenomen. I en nyligen publicerad rapport från den amerikanska smittskyddsmyndigheten, CDC, görs en uppdaterad sammanställning av kunskapsläget kring hur utbrott av norovirus bör hanteras och hur man bäst förhindrar spridning av sjukdomen (länk till rapport). Rapporten är sammanställd av en grupp forskare med bred erfarenhet av olika aspekter av norovirusinfektioner. Nedan följer några ämnen som ofta är aktuella i Sverige och som också tas upp i CDC:s rapport:

Rengöring av händer och ytor nyckelåtgärder

Handhygien är A och O även i CDC:s rapport. Noggrann tvätt med tvål och rinnande vatten rekommenderas som förstahandsval och det konstateras i rapporten att detta är vårt främsta vapen i kampen mot virusspridningen. Mer problematiskt blir det när man diskuterar olika produkter för handdesinfektion. Eftersom mänskligt norovirus inte kan odlas finns det inga bra tesmetoder för inaktivering av viruset. I avsaknad av säker kunskap konstateras att dessa produkter inte skall betraktas som ersättare för handtvätt med tvål och vatten, utan som ett komplement.

Ytrengöring i samband med utbrott nämns som en nyckelåtgärd för att stoppa smittspridning i samband med utbrott. Desinfektion med produkter innehållande hypoklorit eller liknande rekommenderas för icke porösa ytor som är förorenade med till exempel kräk. Vanlig grovstädning bör ske innan man desinficerar om föroreningen är omfattande eftersom det är osäkert hur effektivt medlet är om intorkat kräk runt viruset skyddar det mot desinektionsmedlet.

Smittsamhetsbedömning en annan osäkerhetsfaktor

Smittsamhet är ett annat bekymmer. Hur länge skall en tidigare sjuk person anses utgöra en smittrisk? Även om en smittad person utsöndrar mest virus under de första dagarna efter tillfrisknandet är det inte ovanligt att det går att påvisa virus i avföringen i mer än 4 veckor vid analys med dagens mycket känsliga PCR-metoder. I ett utbrott kan 30 procent vara smittade utan att uppvisa symtom. Dessa personer utsöndrar också virus även om det ofta handlar om mindre virusmängder.

Med den möjlighet vi nu har att påvisa även mycket låga koncentrationer av norovirus i avföringen uppkommer risken att personer som aldrig uppvisat symtom eller sådana som tillfrisknat sedan någon vecka också utfaller positiva vid analysen. Eftersom det inte finns någon möjlighet att avgöra om dessa personer är att betrakta som smittsamma måste fynden av små mängder virus alltid bedömas med försiktighet. Enbart ett positivt fynd i avföringen innebär inte per automatik att personen även utgör en smittrisk. Det är alltid av största vikt att den kliniska bilden tas med i denna bedömning.

CDC föreslår strikta regler för när tillfrisknade personer kan återgå till arbetet. Det rekommenderas att personer verksamma inom sjukvård och mathantering hålls borta från sitt arbete under 48-72 timmar efter det att symtomen upphört. Likaså föreslås att smittade personer inte skall bli lidande i form av utebliven lön i samband med sjukfrånvaro. Detta är i linje med lokala regler som finns i Sverige som innebär att norovirussmittade personer slipper avdrag på lönen för karensdagen.

Norovirus orsakar stor sjukdomsbörda

I rapporten slås det slutligen fast att olika typer av vårdinstitutioner drabbas av flest utbrott av norovirus, samt att norovirus är den vanligaste orsaken till livsmedelsburen smitta i USA. Man uppskattar att 21 miljoner amerikaner drabbas av vinterkräksjuka varje år. Om motsvarande andel av den svenska befolkningen drabbas betyder det att knappt en miljon svenskar insjuknar årligen. Problemets omfattning gör det sannolikt mycket kostnadseffektivt att öka ansträngningarna för att ytterligare minska smittspridningen.

Läs mer om norovirusinfektion här

/Kjell-Olof Hedlund, Smittskyddsinstitutet

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2011-03-10

Resistens hos Mycoplasma genitalium - undvik azitromycin 1 gram som engångsdos vid genitala infektioner

Mycoplasma genitalium har under de senaste åren allt mer uppmärksammats som en viktig sexuellt överförbar infektion. M. genitalium är en liten bakterie utan cellvägg som sprids vid samlag. Smittan ger ofta inte några symtom alls. De som får symptom av infektionen får sveda och klåda i urinröret och ibland besvärande flytningar. Det är möjligt, men ännu inte säkert visat, att bakterien kan orsaka bestående äggledarskador hos kvinnor samt bitestikelinflammation hos män. Dessa tillstånd kan leda till sterilitet.

M. genitalium är svår att odla varför diagnostiken baseras på PCR. Detta medför att resistensbestämning mot antibiotika inför behandling inte rutinmässigt utförs. Behandling med azitromycin (ett antibiotikum som tillhör gruppen makrolider) 1 gram som engångsdos har i äldre studier visats sig ge acceptabla behandlingsresultat varför detta är en relativt vanlig behandlingsregim (1). Nu är det visat att azitromycin 1 g som engångsdos ger hög risk för selektion av resistenta stammar under pågående behandling (2). Rapporter från Danmark samt data från Dalarna och Stockholm (3, 4) uppmärksammar nu förekomst av terapisvikt på grund av en ökande resistens mot gruppen makrolider. I Sverige är andelen 1-3 procent, i Danmark 40 procent och på Grönland 100 procent (3,4). De olika frekvenserna speglar sannolikt respektive nations bruk av azitromycin 1g x 1 för mer frekvent förekommande klamydiainfektion.

Azitromycin 0,5gx1 dag 1 följt av 0,25gx1 dag 2-5 ger en bättre utläkning vid genital infektion orsakad av såväl C. trachomatis som M. genitalium än azitromycin 1 g i engångsdos (5). Azitromycin 1g x 1 ger sämre läkning av klamydia och M. genitalium-infektion jämfört med andra regimer. På grund av detta och kopplingen till ökad risk för resistensutveckling hos M. genitalium (5) bör denna dosering undvikas helt vid genitala infektioner.

Eftersom makrolidresistensen fortfarande ligger på en låg nivå i Sverige bör azitromycin 0,5gx1 dag1 följt av 0,25gx1 dag 2-5 fortsatt vara förstahandsval. Vid konstaterad makrolidresistens rekommenderas moxifloxacin 400 mg dagligen i sju dagar.

Fallbeskrivning: Botad först efter nio månader och totalt fyra antibiotikakurer

En heterosexuell man i Västsverige sökte jourmottagning på grund av sveda vid vattenkastning. Urinodling var negativ, men patienten fick på grund av misstänkt urinvägsinfektion behandling med ciprofloxacin i tio dagar. Då symptomen inte försvann provtogs mannen för könssjukdomar på en ungdomsmottagning och M. genitalium konstaterades. Patienten erhöll då behandling med azitromycin 250 mg 2 tabletter dag 1, sedan 1 tablett dagligen i fyra dagar - den rekommenderade behandlingen av M. genitalium. Efter tre månader sökte han igen då symptomen kvarstod och M. genitalium påvisades ännu en gång. Då en eventuell reinfektion inte kunde uteslutas upprepas behandlingen med azitromycin. Patienten uteblev från planerat återbesök, men sökte återigen efter ytterligare sex månader, nu för andra genitala besvär. I samband med detta konstateras att han ännu inte blivit av med sina sedan över nio månader kvarstående besvär vid vattenkastning. M. genitalium påvisades för tredje gången. Misstanke om antibiotikaresistens väcktes och DNA-analys av patientens prover visade resistens mot makrolid. Patienten och partnern behandlades båda med moxifloxacin 400 mg dagligen i sju dagar. Därefter blev mannen symtomfri.

Trots att denna patient vid konstaterad M. genitalium-infektion erhöll rekommenderad behandling läkte inte infektionen ut. Ett sådant förlopp ska föra tanken till resistens. Hur patienten fick sin resistenta stam är oklart. Antingen var han smittad med den, eller också hade han vid något tidigare tillfälle behandlats med azitromycin 1g x 1 som orsakat resistens.

Infektion med M. genitalium bör följas upp till dess symptomfrihet uppnås

Urinvägsinfektion hos i övrigt friska unga män är ovanligt och därför bör sexuellt överförd genital infektion alltid misstänkas vid symptom från urinvägarna hos denna patientkategori. Symptomgivande infektion med M. genitalium behandlas i regel med antibiotikum utan föregående resistensbestämning. Därför är det särskilt angeläget att behandling av dessa infektioner alltid följs upp. Vid utebliven behandlingseffekt bör misstanke om makrolidresistens väckas och prov för detta tas. Fallet ovan visar att det annars finns en stor risk att effektiv behandling av patienter fördröjs med många månader, särskilt i patientkategorin ungdomar/unga vuxna som inte alltid följer den planering som läggs upp av behandlande läkare. Därmed ökar naturligtvis också risken för spridning av resistenta bakterier.

Kondom ger gott skydd mot M. genitalium

Kondom ger ett relativt säkert skydd mot M. genitalium liksom andra sexuellt överförbara infektioner, om kondomen är hel och används under hela samlaget. M. genitalium är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Vid fall bör ändå en kontaktspårning genomföras för att man därigenom skall kunna identifiera och behandla andra smittade personer.

Källor:

1. Björnelius E, Anagrius C, Bojs G, Carlberg H, Johannisson G, Johansson E, Moi H, Jensen JS, Lidbrink P. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia. Sex Transm Inf 2008;84:72-76

2. Jensen JS, Bradshaw C, Tabrizi S, Fairley K, Hamsuna R. Azithromycin Treatment Failure in Mycoplasma genitalium-positive Patients with Nongonococcal Urethritis Is Associated with Induced Macrolide Resistance. Clin Inf Dis 2008;47:1546-53

3. Jørgen Skov Jensen, opublicerade data

4. Carin Anagrius och Britta Loré, opublicerade data

5. Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S et al. Re-Evaluating the Treatment of Nongonococcal Uretritis: Emphasizing Emerging Pathogens-A Randomized Clinical Trial. Clin Inf Dis 2011;52:163-170

Läs Smittskyddsinstitutets sjukdomsinformation om Mycoplasma genitalium här

/Karin Tegmark Wisell, Smittskyddsinstitutet
Carin Anagrius, venereolog och Britta Loré, klinisk mikrobiolog Landstinget Dalarna
Arne Kötz och Torvald Ripa, Klinisk mikrobiologi och vårdhygien, Halland

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2011-03-10

Mässlingsutbrott i Europa - igen

Flera stora mässlingsutbrott har rapporterats den senaste tiden runt om i Europa. Under 2011 har fall rapporterats från Danmark, Norge, Tyskland, Nederländerna, Spanien, Frankrike, Serbien, Schweiz och Makedonien. Fall har även rapporterats i Sverige vilket vi tidigare har beskrivit i EPI-Aktuellt.

Sedan allmän vaccination mot mässling av barn infördes i Sverige 1982 är mässlingsutbrott i Sverige ovanliga. Men, eftersom mässlingsviruset sprids lätt kommer det att förekomma utbrott av mässling så länge det finns personer i populationen som är ovaccinerade. För ovaccinerade svenskar som inte heller haft mässlingsjukdomen finns det en risk att smittas i samband med resor till länder där utbrott är vanligare eller av importfall till Sverige. Det är därför viktigt att vaccinera sig med två doser vaccin för att vara säker på att inte smittas.

Läs mer om den aktuella mässlingssituationen i Europa på WHOs hemsida

Läs Smittskyddsinstitutets sjukdomsinformation om mässling här

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2011-03-10

Majoriteten av svenska befolkningen är beredd att avstå antibiotika

Resultat från Vårdbarometer 2010 visar att 78 procent av svenska befolkningen är beredda att avstå antibiotika även om man riskerar några dagars extra sjuklighet. Uppfattningen skiljer sig något mellan landstingen. Uppsala är det län där högst andel av befolkningen (84%) kan tänka sig att avstå från antibiotika. De med eftergymnasial utbildning är i högre utsträckning positiva till att avstå från antibiotika än de som har grundskola som högsta avslutad utbildning, 82 procent mot 71 procent. Personer i yrkesverksam ålder (30-59 år) tenderar att vara mer positivt inställda än övriga ålderskategorier.

Läs Vårdbarometern 2010 här

Vårdbarometerns hemsida hittar du här

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2011-03-10