EPI-aktuellt, vol 8, nr 25-27 (2 juli) 2009

Nyheter från Smittskyddssverige

Redaktionen

Redaktör: Frida Hansdotter
Ansvarig utgivare: Annika Linde

Tipsa om nyheter!

Har du tips om smittskyddsnyheter är du välkommen att e-posta redaktionen.

Prenumerera

Prenumerera på nyhetsbrevet EPI-aktuellt

Innehåll

Inhemska diarré-fall orsakade av den ovanliga parasiten Cyclospora

Sedan början av juni i år har 15 fall med Cyclospora-infektion diagnostiserats i Stockholmsområdet, varav 12 har smittats i Stockholms län, åtta kvinnor och fyra män i åldern 16-60 (median 48) år. Inhemsk smitta av Cyclospora är något som vi inte tidigare sett i Sverige. Den troliga smittkällan till detta utbrott är sugar snaps (salladsärtor), som importerats under veckorna 20-21 från Guatemala, Kenya eller Zambia (utredning pågår). Enkätundersökning genomförd på samtliga personer med laboratorieverifierad Cyclospora visade också att alla var tidigare friska personer som haft mag-tarmsymtom i mer än 14 dagar när diagnosen ställdes. Ytterligare familjemedlemmar, som har ätit av samma mat, har också insjuknat men tillfrisknat snabbare och inte sökt vård. Symtom har varit vattentunna, ej blodiga diarréer, påtagligt illamående, kräkningar i början av insjuknandet samt låggradig feber.

Senaste inhemska fallet rapporterades den 17 juni med insjukningsdatum den 2 juni, se fig 1 nedan.

Fig. 1

Utbrottet upptäcktes genom att ett av laboratorierna i Stockholm rapporterade till Smittskyddsenheten att man inom en 10-dagars period diagnostiserat sju fall av Cyclospora. Samtliga fyra laboratorier i Stockholms län informerades och därefter har nya fynd telefonrapporterats från tre av dessa.

SMI informerade samtliga Smittskyddsenheter i landet om utbrottet i Stockholmsområdet och de uppmanades att att rapportera diagnostiserade fall av Cyclospora-infektion. Inga sådana rapporter har inkommit och en rundringning till flertalet parasitlaboratorier i övriga landet gav inte heller något napp. Betyder detta att smittan var begränsad till Stockholmsområdet? Troligen, men då Cyclospora-infektion är relativt okänd hos oss är det möjligt att viss underdiagnostik förekommer.

Vid undersökning av olika ärtsorter hittades inga Cyclospora-oocystor. Detta är inte förvånande då de undersökta produkterna hade levererats långt efter aktuella insjukningsdatum och visar också på svårigheterna att spåra infektiösa agens i matprodukter. Bevismaterialet finns sällan kvar.

FAKTA CYCLOSPORA CAYETANENSIS

Cyclospora cayetanensis är en relativt nyupptäckt protozo tillhörande koccidierna. Den identifierades och namngavs först 1993. Cyclospora förekommer främst i tempererade och tropiska områden. Från USA och Kanada har stora utbrott rapporterats i samband med konsumtion av importerade hallon och basilika. De första Cyclospora fallen i Sverige diagnostiserades vid SBL redan 1990 (benämndes då CLB, cyanobakterieliknande organism). Tidigare ingick Cyclospora i frivillig laboratorierapportering och en handfull fall rapporterades årligen.

Smitta sker genom intag av infektiösa oocystor. Då feces från infekterade personer innehåller osporulerade (ej infektiösa) oocystor, är person till person smitta osannolik. Oocystorna sporulerar efter en till två veckor i miljön och smittan överförs sedan indirekt via kontaminerad föda eller vatten.

Inkubationstiden är ungefär en vecka. Rapporterade huvudsymtom är vattentunn, ej blodig diarré, illamående och kräkningar, något som stämde väl överens med vår patientgrupp. Övriga symptom innefattar trötthet, aptitlöshet, viktnedgång och flatulens.

Sjukdomen är självläkande hos personer med intakt immunförsvar, medan aidspatienter tenderar att få ett allvarligare och mera långdraget förlopp. Sjukdomsbilden liknar den vid Cryptosporidium-infektion men går i motsats till denna att behandla. Obehandlad kan symtomen vara från ett par dagar till flera veckor. Vid svåra fall har Trimetoprim-sulfa god effekt.

Cyclospora diagnostiseras genom mikroskopisk påvisning av oocystor i feces (bild 1). Vanligen upptäcks oocystorna i samband med undersökning av cystor/maskägg efter formalin-etylacetat koncentrering utan att Cyclospora specifikt efterfrågats. Vid specifik frågeställning och för verifiering kan modifierad Ziehl-Neelsen färgning utföras. Cyclospora-oocystor autofluorescerar blå under UV epifluorescens-belysning (bild 2) och om man har tillgång till sådan utrustning är detta en enkel och känslig metod, som även används för att leta efter oocystor i miljöprov.


Cyclospora oocystor i direkt-mikroskopi.	Cyclospora oocystor i UV epifluorescens-mikroskopi.

Se även Smittskyddsinstitutets hemsida för information om Cyclosporainfektion

/Mona Insulander, Smittskyddsenheten i Stockholms län
Marianne Lebbad, avd för parasitologi, mykologi, vatten och miljö, Smittskyddsinstitutet, Solna,
Lillemor Karlsson, avd för klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2009-07-02

Influensa A (H1N1)v: Första fallet av resistens mot oseltamivir funnet i Danmark

En patient utanför Danmark som varit i nära kontakt med ett kluster av tre bekräftade A(H1N1) fall gavs Tamiflu (oseltamivir) som post-expositionsprofylax. Efter ca 5 dagar utvecklade hon likväl influensasymptom och provtagning visade att hon var infekterad med A(H1N1). Analys av gensekvenser visade en H275Y mutation i neuraminidasgenen och fenotypisk resistens bekräftades senare av WHO collaborating center i Storbritannien. Patienten hade milda symptom, insattes på Relenza (zanamivir) och är nu helt återställd. Statens Serum Institut (SSI) i Danmark menar att detta är en helt isolerad händelse och att det muterade viruset inte förts vidare. Inget av de tre ursprungsfallen i klustret - som hade smittats utomlands – bar på det resistenta isolatet varför mutationen tros ha uppstått spontant vid smitta av det aktuella fallet eller under oseltamivir-behandlingen.

Det inträffade var förväntat då influensavirus har hög mutationsfrekvens och ska inte tolkas som att viruset visar tecken på att generellt förändras eller bli mer aggressivt.

Se SSIs hemsida för vidare information om händelsen; http://www.ssi.dk

/Andreas Heddini, Läkare, bitr. Statsepidemiolog

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2009-07-02

Två dödsfall i Q-feber, Nederländerna

Sedan 2005 pågår ett utbrott av Q-feber i Brabant i södra Nederländerna. Inledningsvis drabbades getter men under 2007 och 2008 har antalet humana fall ökat explosionsartat med fler än 1000 fall.

Den 25 juni rapporterades att två människor i Den Bosch i Noord-Brabant avlidit till följd av sjukdomen. Båda patienterna vårdades på sjukhus efter att de diagnostiserats med Q-feber, men avled då komplikationer tillstötte. Givet att mellan 1 och 2 % av patienter som sjukhusvårdas med Q-feber avlider förväntar man sig fler dödsfall då antalet smittade människor fortsätter att stiga. Hittills under 2009 har 3 människor dött till följd av Q-feber i Nederländerna.

Risken att drabbas av Q-feber är låg, men resenärer som besöker Nederländerna bör tänka på följande:

Undvik bondgårdar i drabbade områden (södra delarna av landet: Noord-Brabant)
- Om man inte kan undvika besök, undvik direktkontakt med djur. Smitta kan överföras via damm och jord som är kontaminerad med avföring eller annat material från smittade djur.
Ät/drick endast pastöriserade mejeriprodukter
Var noga med handhygien, särskilt efter att ha vistats nära eller varit i direkt kontakt med djur.

Var uppmärksam på eventuella symptom efter hemkomst. Q-feber har en inkubationstid på omkring 2-5 veckor.

För närmare beskrivning av sjukdomen och dess symptom se Smittskyddsinstitutets sida om Q-feber.

/Andreas Heddini, Läkare, bitr. Statsepidemiolog

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2009-07-02

Denguefebern sprider sig

I senaste numret av Eurosurveillance rapporteras om ”Trends in the epidemiology of dengue fever and their relevance for importation to Europe”.

Denguefeber är numera en av världens främsta ”emerging” infektioner och finns spridd i mer än 120 länder. Efter malaria har denguen under det senaste årtiondet seglat upp som den viktigaste myggburna sjukdomen med ca 40 miljoner fall per år. De huvudsakliga endemiska områdena är Latinamerika, Karibien, Afrika, södra och sydöstra Asien samt delar av Stilla havsregionen. De senaste två åren har man i synnerhet i Latinamerika kunnat se en kraftig ökning av antalet fall med utbrott på tiotusentals sjuka personer.

I Europa finns denguefeber inte endemiskt utan är fortfarande en importerad sjukdom. Även dessa fall har ökat i antal, vilket beror dels på att infektionen blivit vanligare i tropikerna och dels på att resandet ökat. Eftersom många fall bara får milda symptom eller är asymptomatiska är troligen underdiagnostiseringen dessutom betydande. Under 2008 smittades flest resenärer (43 %) av denguefeber i Sydostasien, vilket inte bara beror på att det området är kraftigt endemiskt utan också på att det är ett otroligt populärt resmål.

I Sverige har de rapporterade denguefeberfallen också ökat i antal samtidigt som andelen personer som blivit smittade i Thailand har blivit större (se figur 2 nedan). Förklaringen till detta är förmodligen samma som ovan; att infektionen blivit vanligare i tropikerna och att resandet (speciellt till Thailand) ökat.

Så länge inget effektivt vaccin finns tillgängligt kommer denguefeber fortsätta utgöra ett allvarligt hot främst mot befolkningen i endemiska områden, men även mot resenärer dit. Som en viktig preventiv åtgärd här i Sverige är det mycket viktigt att alla resenärer till endemiska områden får information om hur man bäst skyddar sig mot myggbett.

Fig. 2