EPI-aktuellt, vol 8, nr 11 (12 mars 2009)

Nyheter från Smittskyddssverige

Redaktionen

Redaktör: Frida Hansdotter
Ansvarig utgivare: Annika Linde

Tipsa om nyheter!

Har du tips om smittskyddsnyheter är du välkommen att e-posta redaktionen.

Prenumerera

Prenumerera på nyhetsbrevet EPI-aktuellt

Innehåll

Klamydiainfektion i Sverige år 2008

Minskning av rapporterade fall efter ”catch-up” av fall med den muterade Chlamydia trachomatis -varianten

Trender

Under år 2008 anmäldes 42 001 fall av klamydiainfektion (454 fall per 100 000 invånare) vilket är en minskning med 10,8% jämfört med 2007 (47 101 fall, 518 fall per 100 000 invånare).

Under 2006 upptäcktes den nya genetiska varianten av Chlamydia trachomatis i Sverige, som missades i de landsting som använde testningsmetoder från Abbott/Roche. Under 2007 har det skett en ”catch-up” av klamydiafall då dessa landsting nu bytt till annan testmetod. Efter ”catch-up” av tidigare missade fall, ökad provtagning och intensifierad smittspårning har en minskning skett år 2008. Minskad provtagning kan också ha bidragit till minskningen av antalet fall, men testningsfrekvensdata är inte tillgängliga ännu.

Fig. 1. Incidens av klamydia i Sverige, 1990 - 2008

Ålder och kön

Mer än hälften av fallen var liksom tidigare år kvinnor (57%). Medelåldern för kvinnor var 21,6 år (samma som år 2007) och för män 24,4 år (föregående år 24). För heterosexuellt smittade män var medelåldern 24 år (samma som föregående år) och för män som haft sex med män (MSM) var medelåldern högre - 33 år (oförändrat jämfört med föregående år). 83,6% av männen och 90,6% av kvinnorna av alla klamydiafall 2008 rapporterades i åldersgruppen 15-29 år.

Under de senaste 14 åren har största förändringen i incidens av klamydia skett bland kvinnor och män i åldersgrupperna 15-29 år. Efter en kraftig ökning 2007 (60% ökning bland kvinnor och 71% bland män i åldersgrupp 15-19 år och 37% ökning bland kvinnor och 43% bland män i åldersgrupp 20 - 24 år) såg man en minskning 2008 i dessa åldersgrupper (Fig. 2). Den åldersgrupp som 2006 drabbades mest av den muterade varianten av Chlamydia trachomatis var åldersgruppen 15-24 år, det är därför logiskt att man där såg den största ökningen 2007 och sen efter ”cath-up” en minskning. Den största minskningen har skett i åldersgruppen 15-19 år (15% minskning bland kvinnor och 13% bland män). Minskningen har också skett i åldersgrupper 20-24 och 25-29 år (minskning med 6-12% bland kvinnor och män).

Fig. 2. Incidens av klamydiafall per åldersgrupp och kön 1995-2008

Geografisk spridning

I de landsting som 2006 använde den testmetod som inte kunde detektera mutanten, sågs en ökning under 2007 av antalet fall med i genomsnitt 60% (variation från +26% till +169%). Under 2008 såg man i dessa landsting störst minskning i genomsnitt 14 % (variation från -1,7% till -35,4%) (se Fig. 3).

Störst minskning 2008 har skett i Dalarna (-35,4%) där den högsta förekomsten av den muterade varianten av Chlamydia trachomatis uppmättes under 2006-2007. Även i Kalmar, Kronoberg och Värmland såg man en stor minskning av incidensen (med 21-33%). I landsting som hela tiden använt en test som även upptäckte den nya varianten sågs en minskning med i genomsnitt 3% (variation från -17% till +18%).

Fig. 3. Klamydiaincidens per landsting, 2006-2008

Smittväg och smittland

Klamydia är en infektion som rapporteras huvudsakligen som heterosexuell smitta både för kvinnor (93%) och män (92%). Bland män som har sex med män (MSM) rapporterades 386 fall under 2008 jämfört med 421 under 2007, vilket utgör 2 % av alla smittade män. De flesta smittade MSM var i åldern 20-29 år (40% av alla rapporterade fall bland MSM) och 30-39 år (29% av alla rapporterade fall bland MSM). Tjugosex barn smittades med klamydia vid förlossning under 2008 vilket är en ökning med 7 fall jämfört med år 2007. För 6 % av fallen var smittväg ej uppgiven.

Andelen fall som uppges ha smittats i Sverige var 86 % vilket är detsamma som föregående år. Personer som smittats utomlands utgjorde 5 % och för 9% var smittland okänt.

Lymphogranuloma venereum

Lymphogranuloma venereum (LGV) är en allvarligare typ av klamydiainfektion som orsakas av Chlamydia trachomatis genotyp L1, L2 och L3 och som förekommer huvudsakligen i tropiska länder. I Sverige rapporterades de första fallen av LGV hos MSM i Stockholm år 2004. Under 2007 har ett utbrott med inhemsk spridning av LGV skett med 12 rapporterade fall. Totalt anmäldes 16 fall i Sverige 2007 (tre fall i Skåne och 13 fall i Stockholm län) (se referens).

Under 2008 rapporterade 7 fall av LGV (6 fall i Stockholm län och 1 fall i Västra Götaland) varav endast tre smittats i Sverige. Av de 7 anmälda fallen i 2008 var 6 patienter hivpositiva.

/Inga Velicko, Jens Boman, Avdelningen för epidemiologi, Smittskyddsinstitutet

Referens:

Velicko I, Cullberg M, Bratt G, Malmlöv G, Johnsson A, Hansson H, Herrmann B, Blaxhult A. Lymphogranuloma venereum - ökad spridning i Sverige. Sällsynt variant av klamydia som ökat bland män som har sex med män. Läkartidningen 2009;106:28-31.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2009-03-12

Smittspridning med ESBL-bildande tarmbakterier på Barnkirurgen, DSBUS, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Smittspridning med ESBL-bildande tarmbakterier startade i september 2008 på en barnkirurgisk avdelning vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus (DSBUS) på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Avdelningen har plats för 18 barn. Under hösten har man haft problem med överbeläggningar och vårdat flera barn med stort vårdbehov. Huvudsakligen vårdas små barn med gastrointestinala missbildningar t ex oesophagusatresi och barn med brännskador. Flertalet inkommer direkt efter eller inom några dagar efter födseln.

Upptagningsområdet omfattar hela Västsverige, men även barn från andra delar av landet vårdas på avdelningen i anslutning till operativa ingrepp. Vårdtiderna sträcker sig från enstaka dagar till flera månader. Föräldrarna är en integrerad del av vården och de har även nära kontakt med andra föräldrar och deras barn på avdelningen.

I november insjuknade två barn med en veckas mellanrum med urinvägsinfektion respektive urosepsis, med ESBL-bildande E. coli. Dessa två isolat hade olika resistensmönster varför man då gjorde bedömningen att smittspridning ej förelåg. När ytterligare två barn insjuknade med sepsis dagarna efter varandra i mitten av december vidtogs åtgärder. Dessa isolat hade samma resistensmönster som ett av isolaten i november och ytterligare ett isolat från ett barn med sepsis diagnostiserad i september. Senast ESBL-bildande tarmbakterier diagnostiserades på enheten dessförinnan var i november 2007.

Samtliga inneliggande barn screenades (faeces, urin, sår, stomier) omgående för ESBL-bildande tarmbakterier, varvid ytterligare tre koloniserade barn identifierades. Det innebar att sju smittade barn vårdades på avdelningen när smittspridningen uppdagades. I detta skede beslutades om intagningsstopp på avdelningen utifrån bedömningen att smittspridning pågått sedan september. Respektive vårdhygienenhet informerades om vilka utomläns- och regionpatienter som vårdats på avdelningen under perioden. Dessa utgjorde 96 av de 169 barn som vårdats sedan september. Vid denna kontakt informerades vi om att ytterligare två barn som nyligen skrivits ut hade identifierats som ESBL-bärare på hemorten, varav en med urinvägsinfektion. Ytterligare ett barn hade varit positivt i september när det återkom från Göteborg.

Intagningsstoppet bibehölls över jul- och nyårshelgerna och samtliga barn som vårdades på avdelningen när smittan uppdagades betraktades som smittade oavsett aktuellt odlingsfynd. Vårdrutinerna sågs över och vikten av basala hygienrutiner vid all kontakt, även sådan kontakt som ej utgjorde regelrätta vårdmoment, med barnen på avdelningen betonades. Föräldrarna informerades om att följa basala hygienrutiner och de samt syskon uppmanades att enbart ha ”patientnära” kontakt med det egna barnet/syskonet. Gemensamma föräldramåltider togs bort från avdelningen och ”patientbarnen” fick inte längre vistas i föräldraköket.

När avdelningen öppnades i januari infördes tre kohorter, vardera med avdelad personal. En kohort för barn som bedöms vara smittade, enligt ovan. En kohort för nyintagna barn som screenodlas vid inkomst och därefter 2 ggr/vecka för att uppdaga eventuell fortsatt smittspridning på avdelningen. Den tredje kohorten utgörs av potentiellt smittade barn som vårdats under september-december och som vårdas separat vid återinläggning i väntan på screenodlingsresultat. Endast personal som sköter osmittade barn tillåts hantera mat på avdelningen.

Kohorterna kommer att kvarstå så länge smittade barn finns på avdelningen.
Föräldrar till utskrivna barn erhöll ett informationsbrev om att deras barn exponerats för smitta och en rekommendation om att deras barn borde kontrollodlas. Kontroll av föräldrar och syskon bedömdes ej genomförbar.

Sedan åtgärder vidtogs i december har inga nysmittade barn identifierats. Hittills har 125 barn screenats varav 23 har visat sig bära på ESBL-bildande tarmbakterier. Smittade barn har påvisats i samtliga landsting i Västra Götaland(VG)-regionen samt i Värmlands landsting. Därtill har ett syskon varit positivt vid inkomst på sjukhus samt ytterligare ett barn som var positivt när de lades in, men med en helt annan E. coli-stam.

Hos 14 barn, inklusive patienten i september, har ESBL-bildande E.coli med identiskt PFGE-mönster (A) påvisats. Förutom cefalosporinresistens uppvisar isolaten fyra olika resistensmönster med varierande resistens mot tobramycin och trimetoprim/trimetoprimsulfa även om majoriteten är resistenta mot båda preparaten och känsliga för ciproxin. Tre barn bar på ESBL-bildande E.coli med ett helt annorlunda PFGE-mönster (B). Även dessa stammar uppvisar varierande resistensmönster mot tobramycin och trimetoprim/trimetoprimsulfa men är känsliga för ciproxin. Ett av barnen bar på båda E. coli-stammarna i faeces. Det visade sig att båda barnen som identifierades i november hade samma E. coli-stam trots olika resistensmönster medan barnen i december hade olika E. coli-stammar men med identiskt resistensmönster. Slutligen har ESBL-bildande K.pneumonie med ett gemensamt PFGE-mönster och resistensmönster påvisats hos tre barn i faeces. Dessa barn bar även på någon av de två E.coli-stammarna. Isolat från 7 barn har ännu inte PFGE-typats. De E coli (A och B) isolat som testats har ESBL-enzym tillhörande CTX-M subgrupp 1.

Åtta av de 23 positiva barnen har haft en klinisk infektion varav två insjuknat nu i februari. Fem barn har haft sepsis, tre med A-stammen och en med stam B. Det femte isolatet är inte typat ännu. Under samma period föregående år hade inget barn E. coli-sepsis på avdelningen. Vårdtiderna för de positiva barnen är spridda över hela hösten och varierar från några dagar till flera månader. Fyra av barnen har vårdats på enheten sedan september och har sannolikt utgjort en smittreservoar.

Detta utbrott som begränsats till en av DSBUS barnkirurgiska avdelningar har resulterat i en Lex Maria-anmälan. Utbrottet har gett oss flera nya insikter, däribland:

Vikten av att kontinuerligt dokumentera samtliga patienter med ESBL-isolat som förekommer på en vårdenhet och snabbt reagera när antalet kliniska fall ökar. I nuläget agerar infektionshygien på två fall/månad på en enhet.
Resistensmönster kan ej användas som markör för möjlig smittspridning med ESBL-bildande E.coli vilket ökar kraven på att molekylärbiologisk typning utförs
Isolat från inneliggande patienter måste sparas för eventuell typning i händelse av framtida behov av smittspårning
Smittspridning kan pågå tyst under lång tid utan att kliniska infektioner tillstöter
Hög belastning på avdelningen med många svårt sjuka barn med stort vårdbehov har sannolikt bidragit till smittspridningen
Kontakt med patienter som inte uppfattas som vårdmoment kan innebära en smittrisk
Föräldramedverkan i vården har sannolikt bidragit till smittspridningen
Vikten av att olika enheter, såväl inom som utanför regionen, informerar varandra vid fynd av ESBL-bildande tarmbakterier hos patienter som vårdas på flera sjukhus och särskilt i de fall där att smittspridning pågått

Det vore önskvärt med en gemensam policy för vem som ska stå för kostnad för screenodlingar och typningar. Samtliga vårdhygienenheter i VG-regionen fick lägga mycket kraft på att lösa kostnadsfrågan så att exponerade barn kunde bli kontrollodlade.

/Tinna Åhrén, enhetsöverläkare, Leif Larsson, hygientekniker, Margareta Forsell, hygiensjuksköterska, Christina Welinder-Olsson, molekylärbiolog, Infektionshygien, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2009-03-12

Fördjupat nordiskt samarbete mot huvudlöss

En preliminär studie från Norge visar att två procent av norska skolbarn är smittade av huvudlöss. Höstens SMI-dag om huvudlöss klargjorde lusförekomsten i samtliga nordiska länder och resulterade i bildandet av en nordisk expertgrupp för löss och skabb.

Artikeln i Smittskydd hittar du här!

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2009-03-12