EPI-aktuellt, vol 6, nr 47 (22 november 2007)

Nyheter från Smittskyddssverige

Redaktionen

Redaktör: Frida Hansdotter
Ansvarig utgivare: Annika Linde

Tipsa om nyheter!

Har du tips om smittskyddsnyheter är du välkommen att e-posta redaktionen.

Prenumerera

Prenumerera på nyhetsbrevet EPI-aktuellt

Innehåll

MRSA-fall på Länssjukhuset i Sundsvall

Under sommaren och hösten 2007 har ett oroväckande läge vad gäller MRSA utvecklats på Sundsvalls sjukhus, starkt talande för ett nosokomialt utbrott, med nu summa fem fall av samma spa-typ, t421.

Två fall diagnostiserades på sjukhuset i början av augusti, och strax därefter ett tredje, alla av samma spa-typ. En relativt omfattande utredning inklusive smittspårning har genomförts av de berörda verksamheterna tillsammans med Smittskyddsenheten/Vårdhygien. Inga ytterligare fall kunde påvisas vare sig bland medpatienter, familjemedlemmar eller berörd personal, men möjliga spridningsvägar mellan de tre patienterna kunde ses.

Innan utredningen fullständigt avslutats inträffade ett ytterligare fall, i mitten på oktober. Utredning gjorde sannolikt att denna fjärde patient hade smittats vid ett tidigare vårdtillfälle, vid tiden för de tre tidigare fallen. Även här kunde en möjlig väg för smittöverföring från de tidigare fallen ses, men en nu utvidgad utredning, som ännu ej avslutats, har inte kunnat påvisa några ytterligare fall.

I förra veckan diagnostiserades ytterligare ett fall av MRSA på sjukhuset, denna gång utan någon synbar förbindelse i tid och rum med de tidigare fallen. Den 15/11 fick vi besked att även denna patient hade samma spa-typ.

Vi kan därmed ej längre tro att detta har varit en i tiden avgränsad smittspridning, utan måste utgå från att en fortgående nosokomial spridning kan ske. Nivån på motåtgärder kommer nu att höjas. Vi vill även meddela övriga landsting detta för kännedom, för att möjliggöra, om så bedöms behövligt, vidtagande av egna åtgärder. I de fall någon har/får ytterligare kännedom om aktuella fall med t421, med möjlig anknytning till oss, så är vi tacksamma för besked om det.

/Lars Blad, biträdande smittskyddsläkare, Landstinget Västernorrland

Kommentar från SMI

MRSA med spa-typ t421, samma som den hos de fem fallen i Landstinget Västernorrland, har identifierats hos ytterligare 8 patienter i Sverige. Det första fallet var från 2004, två fall från 2005, tre fall från 2006 och två under innevarande år. Av dessa tidigare fall hade ett par även analyserats med PFGE, och PFGE-mönstret var då ”UK E1-liknande”. Det innebär att isolaten sannolikt tillhör CC8/239, ett av de fem globalt spridda ”klonala klustren” av MRSA. De tidigare fynden gjordes i fem olika landsting. Fyra av fallen var barn/ungdom och fyra var vuxna. Majoriteten var utlandssmittade, tre sannolikt smittade i Etiopien, två sannolikt i Kuwait och en patient hade Irak angivet som smittland. Ett fall var inhemskt smittat och för ett saknades information om smittland. Information om smittväg fanns för sex av de åtta fallen. Fem var smittade via sjukhusvård och en i vård/omsorg utanför sjukhus.

En utökad analys av MRSA-isolaten från fallen i Västernorrland tillsammans med en kompletterande analys av de tidigare isolaten kommer att göras på SMI. Tillsammans med berörda smittskyddsenheter kommer vi att presentera resultaten vid ett senare tillfälle.

/Tomas Söderblom, Johan Struwe, Avd. för epidemiologi, SMI, Sara Hæggman, Barbro Olsson-Liljequist Avd. för bakteriologi, SMI

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2007-11-22

Utbrott av magsjuka på ett företag

Den 14 november kontaktade en lokalt smittskyddsansvarig läkare Smittskyddsenheten i Stockholm och berättade att ett större antal personer (70-80 personer) hade insjuknat med kräkningar på ett företag på orten. Alla de sjuka personerna arbetar i samma del av företaget.
Den 15 november besöktes företaget av personal från Smittskyddsenheten och personal från aktuellt miljö- och hälsoskyddskontor. Den nya EPIET-fellow Tizza Zomer var också med.

Det troliga antalet sjuka personer var då 400. Vid detta besök diskuterades olika troliga smittkällor. Det beslöts att ett webbaserat frågeformulär skulle skickas ut till de enheter som var involverade i utbrottet, totalt cirka 1900 personer. Fecesprovtagning av 5-10 sjuka personer skulle utföras och dessa prover skulle analyseras för bakterier, virus och parasiter.

Miljö- och hälsoskyddskontoret hade redan före mötet tagit livsmedelsprover, likaså hade det företag som driver personalrestaurangen tagit prover. Eftersom ingen smittkälla var uppenbar vid besöket kunde inga preventiva åtgärder rekommenderas. Företaget hade redan infört en intensifierad rengöring av lokaler och hygienutrymmen samt att städpersonal inte fick flytta mellan byggnaderna. Rekommendationer om god handhygien hade också sänds ut till personalen.

En webbaserad enkät skickades ut på eftermiddagen den 15 november och redan vid 12-tiden följande dag hade 1000 personer besvarat enkäten varför en preliminär analys gjordes. Denna analys visade att personer som ätit på personalrestaurangen hade en högre risk att insjukna i magsjuka. Under måndagen skickades ytterligare en enkät till de personer som i första enkäten angivit att de ätit i personalrestaurangen den 12 november. Denna enkät innehöll frågor om vilka maträtter, salladsrätter och andra tillbehör som de ätit och druckit av den aktuella dagen. Enkät nr 1 besvarades av ca 90 % och enkät nr 2 närmar sig samma procentandel.

Mer ingående analyser kommer att utföras på de enkätsvar som inkommit och några positiva laboratoriesvar har inte inkommit så vilken maträtt/dryck och vilket agens som orsakade detta utbrott är hittills okänt men insjukningskurvan visar ett klassiskt mönster för ett utbrott som orsakats av något som förekommit vid ett tillfälle s.k. ”point-source outbreak”

Datum och tidpunkt för insjuknade i gastroenterit

/Birgitta de Jong, Camilla Ancker, Bo Svenungsson, Smittskyddsenheten, Stockholm, Tizza Zomer (EPIET-fellow), Sharon Kühlmann-Berenzon, Avd. för epidemiologi, SMI

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2007-11-22

Norovirussäsong; antalet fall i labrapporteringen ökar

Under ett par veckors tid, har vi fått samtal om utbrott av norovirus från daghem, skolor och arbetsplatser. Misstänkta livsmedelsburna utbrott samt smitta inom vården har också förekommit. I veckans rapport från laboratorierna (publiceras imorgon på SMI:s hemsida) ser vi nu, att detta fått ett genomslag även här med ett ökat antal diagnostiserade fall av norovirus. Antalet norovirusfall har legat på en relativt konstant nivå under sommar och tidig höst, men denna vecka mer än fördubblas antalet. Rapporterna är tämligen väl spridda över landet. Det är ännu för tidigt att avgöra om några nya virusvarianter har gjort entré, men rapporter från våra grannländer tyder ännu inte på att så skulle vara fallet.

Det finns alltså anledning till ökad medvetenhet om risken för norovirussmitta och som alltid är en god handhygien A och O, speciellt i samband med toalettbesök och hantering av livsmedel.

/Kjell-Olof Hedlund, Sandra Rubinova, SMI

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2007-11-22

Screeningmetod för tidig upptäckt av Clostridium difficile NAP1/027 i Sverige

Som tidigare beskrivits i EPI-aktuellt (vol 5, nr 38, 2008 samt vol 6, nr 46, 2007) finns ett flertal rapporter från Nordamerika, England och kontinenten där man sedan 2002 beskriver en ökning av antalet fall med Clostridium difficile associerad sjukdom (1, 2, 3, 4). Data från Kanada och USA tyder även på att C. difficile relaterad morbiditet och mortalitet har ökat under samma period (1,2,3). Problemen kan härledas till ökning av en specifik stam kallad NAP1 (North American PFGE type 1) respektive PCR ribotyp 027 (engelsk nomenklatur). Denna stam har visats producera relativt höga nivåer av toxin och detta i kombination med total kinolonresistens spekuleras vara möjliga förklaringar till stammens förhöjda virulens respektive höga spridningsbenägenhet (1). Till skillnad från tre svenska sporadiska isolat av PCR ribotyp 027, identifierade under perioden 1997-2001, har de epidemiska 027-isolaten påvisats vara höggradigt resistenta mot moxifloxacin (MIC >32 jämfört med 0,5-2 mg/L för de svenska sporadiska isolaten) (4). C. difficile 027 resistenta mot moxifloxacin finns rapporterade från Finland men ännu ej från Sverige. I Finland identifierade man under november 2007 moxifloxacinresistent C. difficile 027 hos tre patienter som samtliga avlidit till följd av Clostridium difficile-associerad sjukdom (5). Ingen inbördes epidemiologisk koppling eller utlandsvistelse finns associerad till de tre finska fallen varför man befarar att stammen finns väl spridd i landet. Epidemiologiska screeningundersökningar är påbörjade för att kartlägga spridningen av C. difficile 027 i Finland.

Moxifloxacinresistent C. difficile av typ 027 är således associerad med epidemiska utbrott, ökad incidens, morbiditet och mortalitet. Orsaker kan vara generell resistens mot fluorokinoloner inkl. moxifloxacin, ökande användning av dessa samt hög toxinproduktion. Då förskrivningen av t. ex moxifloxacin är moderat i Sverige jämfört med många andra länder, är det möjligt att den epidemiska 027/NAP1 ej kommer att få samma framfart hos oss. Det känns ändå angeläget att få ett grepp om förekomsten av denna C. difficile-stam på svenska sjukhus och därmed understryka behovet av skärpning av antibiotikabruk och vårdhygieniska insatser. Smittskyddsinstitutet kommer därför under december månad att gå ut med en inbjudan till samtliga svenska mikrobiologiska laboratorier att kostnadsfritt delta i ett screeningprogram för snabb detektion av moxifloxacinresistenta C. difficile av typen 027/NAP1.

Screeningprogrammet baseras på initial screening för moxifloxacinresistens bland samtliga framodlade C. difficile isolat på de lokala laboratorierna följt av PCR-ribotypning på Smittskyddsinstitutet. Metod för odling av C. difficile samt screening av moxifloxacinresistens kommer att publiceras på SMIs hemsida samt skickas ut till samtliga svenska mikrobiologiska laboratorier under december månad.

/Karin Tegmark Wisell, specialistläkare klinisk bakteriologi, avd. för bakteriologi, SMI Thomas Åkerlund, mikrobiolog, avd. för bakteriologi, SMI

Referenser:

1.Warny M, Pepin J, Fang A, Killgore G, Thompson A, Brazier J, Frost E, McDonald, CL. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005; 24:1079-1084
2.Eggertson L. C. difficile: by the numbers. CMJA 2004;171:1331-32
3.McElistrem MC, Carman RJ, Gerding DN, Grenheimer CW, Zheng L. A hospital outbreak of Clostridium cifficile associated disease associated with isolates carrying binary toxin genes. Clin Infect Dis 2005;40:5227-33
4.Kuijper EJ, et al. Update of Clostridium difficile-associated disease due to PCR ribotype 027 in Europé. Europ Surveill 2007;12 (6) (Epub ahead of print)
5.Lyytikäinen O, et al. First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027 in Finland. Euro Surveill weekly release, 8 Nov 2007.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2007-11-22

ESBL-resistens hos tarmbakterier

-Stramas förslag till åtgärdsprogram redovisades på en fullsatt SMI-dag om antibiotikaresistens 16/11

Som tidigare rapporterats i EPI-Aktuellt (se nr 38, 2007, nr 17, 2006) har antalet fynd av ESBL ökat snabbt i Sverige inom loppet av några år och flera utbrott har rapporterats. ESBL-bildande bakterier förekommer såväl i samhället som på sjukhus i Sverige. I februari 2007 infördes anmälningsplikt enligt smittskyddslagen. Under första halvåret därefter rapporterades mer än 1000 fall där samtliga landsting/regioner var representerade. Detta innebär att antalet anmälda fall av ESBL i Sverige är mer än dubbelt så många som för MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus).

Ökningen av ESBL i vården orsakas troligen av hög och/eller felaktig antibiotikaanvändning i kombination med spridning av bakterier mellan patienter och av resistensgener mellan bakterier. Spridning mellan patienter sker genom direkt överföring till följd av bristande följsamhet till basala vårdhygieniska rutiner. Okritisk antibiotikaanvändning, särskilt av cefalosporiner och kinoloner, selekterar för de resistenta bakterierna som ökar i antal och får ytterligare möjligheter att spridas. Utanför vården bidrar sannolikt import via livsmedel och resande i en hittills okänd omfattning till ökningen.

Hälso- och sjukvården ställs inför en rad svåra frågor angående konsekvensen när bakterier med ESBL blir allt vanligare: Är vi på väg att förlora kontrollen över utvecklingen av antibiotikaresistens? Hur förändrar vi bäst våra behandlingsstrategier? Hur påverkas organisationen av sjukvård och annat omhändertagande? Kan vi möta de nya hoten med skärpta rutiner för vårdhygien och antibiotikaanvändning? Hur ska vi få kontroll över den nya situationen?
Ansvarsfördelningen är tydlig:

Sjukvårdhuvudmannen ansvarar för att verksamheten har ett ledningssystem för en trygg och säker vård (SOSFS 2005:12).
Verksamhetschefen ska fastställa rutiner som förebygger vårdrelaterade skador och ansvarar för att det sker en fortlöpande uppföljning som kvalitetssäkrar dessa rutiner
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska följa basala hygienrutiner och andra beslutade åtgärder för att motverka uppkomst och spridning av ESBL och andra smittor.

Strama uppfattar att det internationella och nationella läget med spridning av ESBL-bildande bakterier motiverar att en nationell strategi tas fram och har därför tagit initiativ till att sammanställa ett förslag till åtgärdsprogram för att försöka bromsa utvecklingen. Förslaget grundar sig på fakta och erfarenheter från experter utsedda av myndigheter och organisationer. Faktaunderlagen samt det fullständiga åtgärdsförslaget finns tillgängligt på www.strama.se.
Målet med Stramas förslag till åtgärdsprogram är att andelen E. coli och K. pneumoniae i blodisolat som har ESBL inte skall överstiga 1 % samt att förekomst av ESBL inte ska påverka nuvarande rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektioner. Strama anser att åtgärderna i programmet bör genomföras snarast och vara fullt införda senast vid utgången av 2008.

Åtgärdsprogrammet tar upp följande områden:

Laboratoriemetoder
• Diagnostik, screening, epidemiologisk typning och anmälan enligt smittskyddslagen

Dokumentation och konsekvensbeskrivning
• adekvata ICD-10 tillägskoder för antibiotikaresistens och etiologi
• verktyg för spårbarhet av patienter genom vårdkedjan för att underlätta smittspårningsarbetet

Behov av att vårdgivaren upprättar en strategisk plan för att motverka spridningen av ESBL där planen innefattar
• en ledningsgrupp med tydligt uppdrag och mandat som kan aktiveras med kort varsel i samband med utbrott.
• vårdhygieniska riktlinjer, antibiotikastrategier samt hur enkelrum mobiliseras i händelse av ett utbrott.

Rekommendationer för vård av patienter
• Screeningundersökning
• Rutiner för vård av patienter med påvisad eller misstänkt ESBL-bildande bakterier
• Informationsöverföring och smittspårning

Riktlinjer för antibiotikaanvändning
• Motverka fortsatt resistensutveckling
• Behandling av patienter med infektioner orsakade av ESBL-bildande bakterier

/För Expertgruppen: Johan Struwe, Otto Cars

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2006-08-01

Capillaria-infektion, Filippinerna

I ProMed 13/11 2007 publicerades en artikel om capillariasis som orsakat dussintals dödsfall i byar i Zamboanga del Norte, Filippinerna.

Det är rundmasken (Nematoda) Capillaria philippinensis som orsakar human intestinal capillaria-infektion. Två andra Capillaria-arter kan i undantagsfall också orsaka humana infektioner: C. hepatica som endast infekterar levern och C. aerophila som infekterar lungorna. Vid C. hepatica-infektion utsöndras inga ägg i feces. I de fall C. hepatica-ägg påvisas i feces rör det sig inte om en ”äkta” infektion utan äggen härrör från intag av infekterad lever.

C. philippinensis är mycket små maskar, honan mäter 2,5-5,3 mm i längd och hanen 1,3-3,9 mm. Äggen passerar med feces ut i vattnet och efter 5-10 dagar är de infektiösa. Tas äggen upp av en fisk frigörs larver, som penetrerar tarmväggen och vandrar ut i vävnaden. Människan blir infekterad vid intag av rå eller halvrå fisk. Masken återfinns i tunntarmen, där den invaderar tarmslemhinnan. Honan producerar både ägg och larver, dvs autoinfektion sker. Detta leder till hyperinfektion. I ett försök producerade två larver från fisk 5353 maskar i en ökenråtta. Den naturliga definitiva värden tycks vara fiskätande fåglar.

Den kliniska bilden är intermittent diarré, med magkurrande och diffusa återkommande magsmärtor. Symtomen påminner om ”tropical sprue” med fem till tio voluminösa avföringar per dag. Viktminskning, ätstörningar och kräkningar är vanligt förekommande. Patienterna har också försämrad nedbrytning och absorption av fett och protein.

Muskelförtvining, avmagring, svaghetskänsla och hjärtsjukdom förekommer hos ca 75 % av patienterna. Utan behandling inträder döden 2 veckor till 2 månader efter symtomdebut, vanligen beroende på hjärtsvikt och/eller sekundära infektion.

Vid parasitologisk diagnostik kan ägg, larver och adulter påvisas i feces. Äggen är mycket lika C. hepatica- och Trichuris trichiuria-ägg, varför stor noggrannhet gäller vid artbestämning. Dessutom kan ägg från flera olika arter påträffas i samma prov.

Infektionen går att behandla och bör startas när de tidiga symtomen debuterar, såsom magkurrande, diarré och magsmärtor. Även epidemiologiska uppgifter är av vikt vid fastställandet av diagnosen.

C. hepatica-ägg. Foto:Marianne Lebbad, SMI

Vid SMI har vi aldrig påvisat några fall av C. philippinensis men väl hittat C. hepatica-ägg (se bild).

/Inger Ljungström, chefsmikrobiolog, Avd för Parasitologi, Mykologi och Vatten/Miljö, SMI

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2007-11-22

Krav på gula febern-vaccination för alla resande til Bolivia

Enligt en uppgift i det danska nyhetsbrevet EPI-NYT kräver bolivianska myndigheder fr.o.m 1 december 2007 att alla resande til Bolivia är vaccinerade mod gula febern, oavsett vistelselängd. Vaccinationen skall ges senast 10 dagar före avresa, och den gäller därefter i 10 år.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2007-11-22