EPI-aktuellt, vol 5, nr 38 (21 september 2006)

Nyheter från Smittskyddssverige

Redaktionen

Redaktör: Frida Hansdotter
Ansvarig utgivare: Annika Linde

Tipsa om nyheter!

Har du tips om smittskyddsnyheter är du välkommen att e-posta redaktionen.

Prenumerera

Prenumerera på nyhetsbrevet EPI-aktuellt

Innehåll

Nyheter från Smittskyddssverige

När SMI:s nya hemsida lanseras kommer EPI-aktuellt att få en ny benämning och i stället för att beskrivas som "Nyhetsbrev från avd. för epidemiologi" kallas "Nyheter från Smittskyddssverige". Det känns mer adekvat då vi gärna vill att landets smittskyddsenheter och andra inom smittskyddsområdet skriver i nyhetsbrevet. Dagens nummer är ett gott exempel på detta och vi hoppas på ännu fler bidrag framöver.

/Redaktionen för EPI-aktuellt

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2006-09-21

Ökad fokus på svåra fall av Clostridium difficile-associerad diarré

Patienter som är svårt sjuka i Clostridium difficile-associerad diarré (CDAD) är idag relativt ovanliga i Sverige. En typ av C. difficile (PCR ribotyp 027/PFGE NAP1) med ökad resistens mot fluorokinoloner har under senare år spridits i Nordamerika och delar av Europa (se "Dödlig CDAD ökar i världen", Smittskydd 1/2006; "Farlig, ny variant av fluorokinolonresistent Clostridium difficile." Läkartidningen 2006;103:280). Denna typ producerar mer toxin och ger högre "attack rate" samt kraftiga symptom hos de drabbade patienterna.

På grund av detta uppmanar Smittskyddsinstitutet till en ökad uppmärksamhet av svåra fall av toxinpositiv CDAD, framför allt vid en anhopning av fall inom en avdelning eller fall där patienten tidigare legat på sjukhus utanför Sverige. I dessa fall rekommenderas att C. difficile odlas ut på TCCFA-plattor i klockor (GasPak) och skickas till Smittskyddsinstitutet för identifikation. Vid negativ initial odling kan försök med större mängd inokulat göras. Stammen kan tillhandahållas av SMI som referens för jämförelse med lokala isolat.

Liksom övriga C. difficile-stammar kan denna typ selekteras fram under antibiotikabehandling med exempelvis klindamycin och cefalosporiner. Den kännetecknas dessutom av att vara resistent mot ciprofloxacin, levofloxacin och moxifloxacin. Enkelrum till diarrésjuka patienter och konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner utgör hörnstenarna i det förebyggande arbetet liksom en noga genomtänkt antibiotikapolicy.

/Thomas Åkerlund, mikrobiolog, avd. för bakteriologi, SMI

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2006-09-21

EHEC i köttfärs – rätt hantering minskar risk för smitta!

Varje år rapporteras mer än 200 fall per år i Sverige av infektion med enterohemorragisk E. coli (EHEC). Serotypen O157:H7 har förorsakat utbrott medan andra serotyper vanligen förekommit som sporadiska fall. Smitta med EHEC sker via livsmedel (köttprodukter, opastöriserad mjölk, vatten, grönsaker) men även djurkontakter (1 % av svenska nötkreatur bär på EHEC O157, i vissa områden är mer än 20 % av djurbesättningarna bärare), förorenat badvatten och från person till person, fr.a. inom familjen.

Under sensommaren 2005 inträffade i Västra Götaland det största utbrottet någonsin av infektion med EHEC O 157 i Sverige, 135 personer insjuknade och 11 (8 %) utvecklade hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) med njurpåverkan. I sällsynta fall kan inverkan på centrala nervsystemet ingå i sjukdomsbilden vid HUS. Smittkällan vid detta utbrott var sallad som bevattnats med förorenat åvatten, som förorenats från kreatur från närliggande gårdar.

En klassisk smittkälla är otillräckligt upphettad köttfärs. Följande fall illustrerar risken av att äta färsen rå eller otillräckligt genomstekt.

En 55-årig kvinna insjuknade i april med blodiga diarréer. Hon utvecklade en svår ischemisk kolit vilket föranledde kolektomi. Provtagning från avföringen visade EHEC O157. Efter några dagar utvecklade hon njurpåverkan och symtom från centrala nervsystemet. Hon fick dialys och krävde respiratorvård under ett par veckors tid. När tillståndet stabiliserats kunde hon berätta att hon två dagar före insjuknandet tillagat köttbullar och smakat på den råa köttfärsen vid tillagningen. Prov från köttfärsen visade växt av EHEC O157 och molekylärbiologisk typning visade att stammen var av exakt samma typ som den som isolerats från kvinnan.

En 2-årig pojke insjuknade i juni med blodig diarré orsakad av EHEC O121. I smittspårningsarbetet som innefattade kontrollodling av samtliga familjemedlemmar befanns en 1-årig broder vara symptomfri bärare. Barnens stammar var identiska. Familjen hade två dagar innan pojkens insjuknande grillat hamburgare som de själva gjort på nötfärs. Färs fanns kvar i frysen och analys visade växt av minst 3 olika serotyper av EHEC, dock kunde ej någon identisk stam med den som fanns hos barnen påvisas.

En 13-årig flicka insjuknade i maj 2002 med blodig diarré. Avföringsodling visade växt av EHEC O157. Föräldrar och två syskon var negativa. I november insjuknade brodern, 11 år, med EHEC. Barnens stammar var identiska. Det framkom att båda barnen tycker om att provsmaka köttfärssmet till köttbullar. Detta hade senast gjorts 4 dagar innan pojkens insjuknande. Mamman kunde inte minnas om flickan ätit rå köttfärs i maj men trodde att det var sannolikt. I frysen fanns köttfärs, analys visade växt av EHEC med samma toxinmönster som hos barnen, molekylärbiologisk typning kunde tyvärr ej utföras.

Fallen illustrerar tydligt att EHEC kan isoleras från köttfärs och i smittspårningsutredningar kan ibland mer än en stam isoleras. Statens Veterinärmedicinska Anstalt har tillsammans med Jordbruksverket och Livsmedelsverket fått ett regeringsuppdrag att kartlägga förekomst av och risker med EHEC. Samråd skall ske med Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen och Naturvårdsverket. I väntan på rekommendationer kan man redan nu vidta enkla åtgärder för att minska risken att drabbas av EHEC infektion. En viktig åtgärd är att hantera rå köttfärs på samma sätt som vi hanterar rå kyckling – dvs skärpt hygien i köket med separata knivar och skärbrädor, samt undvika att smaka på rå köttfärs.

Andra viktiga åtgärder för att minska risken för EHEC-smitta:

· Tillaga kött och köttfärs ordentligt (vid 70° dör EHEC bakterien)
· Undvik opastöriserade mejeriprodukter
· Skölj sallad, frukt, grönsaker
· Använd olika skärbrädor för sallad och kött
· Rena disktrasor
· Inga gemensamma bad på förskolan
· Tvätta händerna efter toalettbesök och före matlagning/måltid
· Tvätta händerna efter djurkontakt

Tänk på att vara frikostig med provtagning för EHEC och i synnerhet på alla patienter med blodig diarré! Analys av EHEC ingår oftast inte i en vanlig avföringsodling om inte frågeställningen finns på remissen!

/Bo Svenungsson, Mona Insulander, Smittskyddsenheten, Stockholms län, Ann Söderström, Peggy Österberg, Smittskyddsenheten, Västra Götaland, Christina Welinder-Olsson, Bakteriol. lab., Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2006-09-21

Skabbepidemi i äldrevård/sjukvård i Blekinge

Den 10 januari 2005 dog en 83-årig dam, H, som redan dagen efter skulle visa sig bli indexpatient i en skabbepidemi. Den 11 januari sökte nämligen tre hemtjänstpersonal sin företagsläkare för att de själva misstänkte att de hade skabb eller något liknande. De remitterades till hudläkare som kunde verifiera skabbdiagnosen. Smittskyddet underrättades eftersom det fanns uppgift om fler smittade samt en upprörd stämning.

Indexpatienten visade sig ha haft klåda och utslag sedan i september 2004. Hon bodde i sin egen lägenhet men hade mycket hjälp av hemtjänsten. I november låg hon en vecka på sjukhusavdelning A, i december en vecka på sjukhusavdelning B och i januari åter på avdelning A där hon avled. Under sjukhusvistelserna undersöktes hon flera gånger av hudläkare utan att diagnosen skabb ställdes. Med facit i hand har emellertid hudläkaren ställt säker diagnos: krustös skabb (”Norsk skabb”).

Efterhand diagnostiserades 23 smittade (skabbdjur påvisade i 21 fall), både sekundär- och tertiärfall, tabell 1. När det stod klart att vi inte hade smittläget under kontroll kallades smittskyddsläkarens epidemiledningsgrupp in. Vi gjorde, med stöd av Smittskyddslagen 2 kap. 5 §, skabb till en tillfälligt anmälningspliktig sjukdom (: ”…. sjukdom med anmärkningsvärd utbredning….”) vilket hjälpte oss få kännedom om nya fall.

Det blev ett hårt medialt tryck med rubriker som ”Skabben sprider sig bland gamla”, ”Nu har dagis drabbats” och vi hade flera informationsmöten med berörd och orolig personal. Det hela drog ut ung. ½ år (!) innan det blev lugnt och vi kunde förklara ”faran över”. Enligt apotekets statistik gick det åt 1 000 behandlingsdoser skabbmedicin. Engångsrockar till vården hotade ta slut eftersom vi under flera veckor rekommenderade barriärvård på bred indikation inom berörd vård och hemtjänst. Kostnaderna beräknades av kommunen till 250 000 kr.

Indexfall	Sekundärfall	Tertiärfall	Anmärkning
H, 83 år	5 personal i hemtjänsten	2 vårdtagare i hemtjänst , 1 förskolebarn till en hemtjänstpersonal	Vårdtagarna bodde i egna boenden, kontakt endast genom personal
H, 83 år	5 personal på avdelningar A och B	10 patienter på avdelningar A och B	Inte uteslutet att patienterna är sekundärfall ist.f tertiärfall

Lärdomarna av utbrottet är många:

· Vården, inklusive vi på smittskyddet, missbedömde smittspridningspotentialen. Det är inte endast krustös skabb som smittar mycket. Personal i hemtjänst och på sjukhus umgås så kroppsligt nära sina vårdtagare att smitta i denna omfattning kan förekomma även vid vanlig skabb.

· Vi gick, tillsammans med hudläkare, omgående ut och informerade personalen. Vi hade fortlöpande information till olika personalgrupper vilket var mycket uppskattat av personalen och deras chefer.

· Krustös skabb är en erkänt svår diagnos att rutinmässigt tänka på och ställa även för erfarna hudläkare. För den vanlige doktorn är normal skabb också en ganska svårställd diagnos. För de flesta distriktsläkare är skabbdiagnostik, med fynd av djur, mycket sällan förekommande. I en situation som den ovanstående såg vi exempel på att falskt positiv diagnos medförde omgivningsbehandling och ställde till stor oro i onödan. Falskt negativ diagnos förekom också och det betydde onödigt lidande för patienterna och smittspridningsrisk.

· Smitta under dessa omständigheter, med en inkubationstid som ofta var sju veckor, innebär att vårdtagarna hinner byta institution både en och två gånger under inkubationstid och smittsam period.

· Vi noterade också att smittvägarna var svåra att klarlägga i och med att man kan behandla sig själv, antingen diagnosen är riktig eller inte, med receptfria läkemedel (se ovan!). Så gjorde flera hemtjänstpersonal och deras klienter varför vi förmodligen underskattade antalet smittade.

· Om någon upplever detta igen se till så att ni har maximal hjälp av hudläkare från dag 1 – innan folk behandlar sig - för att snabbt kunna undersöka anställda och klienter. Diagnostiken i ett sådant läge måste ligga på specialistnivå eftersom konsekvenserna av felaktigt positiv och negativ diagnos blir stora.

/Rickard Eitrem, smittskyddsläkare, docent , Agnetha Meeuwisse, smittskyddssjuksköterska, MPH, Landstinget Blekinge

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2006-09-21