EPI-aktuellt, vol 3, nr 7 (12 februari 2004)

Nyheter från Smittskyddssverige

Redaktionen

Redaktör: Frida Hansdotter
Ansvarig utgivare: Annika Linde

Tipsa om nyheter!

Har du tips om smittskyddsnyheter är du välkommen att e-posta redaktionen.

Prenumerera

Prenumerera på nyhetsbrevet EPI-aktuellt

Innehåll

Pneumokocker med nedsatt känslighet mot penicillin

Antalet anmälda fall av penicillinresistenta pneumokocker år 2003 har legat relativt stabilt jämfört med år 2002. Som tidigare är majoriteten av de anmälda fallen barn under 6 år där bakterien diagnostiserats genom nasofarynxodling. Endast enstaka fall rapporteras med ett MIC PcG över 2 mg/L, och majoriteten av dessa fall har smittats utomlands.

Ur ett mer långsiktigt perspektiv har antalet anmälda fall stadigt minskat sedan diagnosen blev anmälningspliktig 1996. Under samma uppföljningsperiod har samtidigt en minskning av antalet nasofarynxodlingar och totalantalet isolerade pneumokocker noterats, vilket kan indikera en minskad diagnosintensitet.

Rutiner och indikationer för smittspårning kring kliniska fall av penicillinresistenta pneumokocker varierar betydligt mellan de olika landstingen, vilket gör det svårt att jämföra siffror mellan länen. I vissa områden genomförs en aktiv och intensiv smittspårning vilket resulterar att fler asymptomatiska fall identifieras, jämfört med län där endast personer som aktivt söker vård provtas.

/Liselott Högberg

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2004-02-12

Gonorré år 2003

År 2003 anmäldes 596 fall av gonorré, en ökning med 18 procent jämfört med år 2002 och den högsta årssiffran på över tio år. Sedan 1996, då den lägsta årsincidensen någonsin i Sverige rapporterades med endast 211 anmälda fall, har gonorré blivit allt vanligare. Framför allt beror detta på en ökad inhemsk smittspridning som varit särskilt uttalad bland unga heterosexuella och bland män som har sex med män. Gonorré är åter fast etablerad i Sverige. Den svenska ökningen sammanfaller i tiden med likartade trender i flera andra västeuropeiska länder.

Gonorré per kön 1995-2003
Gonorré per kön 1995-2003

Majoriteten av gonorréfallen år 2003 anmäldes från Stockholms läns landsting som ensamt stod för 52 procent av alla fall, följt av Västra Götaland med 16 procent och Region Skåne med 8 procent.

Antalet smittade kvinnor har ökat med 26 procent jämfört med föregående år. Fortfarande är dock könsfördelningen mycket ojämn – kvinnorna utgjorde endast 19 procent eller 116 fall, medan de heterosexuellt smittade männen var mer än dubbelt så många; 252 fall eller 12 procents ökning från år 2002. Män som smittats genom sex med män stod för 37 procent av fallen eller 220 fall, en ökning med 19 procent från år 2002. Därtill kommer sju män med okänd/övrig smittväg. Medelåldern för kvinnorna var 26 år, för de heterosexuella männen 34 år och för män som smittats av män 32 år.

Ökningen år 2003 var mest uttalad bland ungdomar. Antalet heterosexuella tonåringar som smittades av gonorré mer än fördubblades under 2003 jämfört med 2002; 36 fall jämfört med 16 fall. Likaså sågs en kraftig ökning på mer än 50 procent bland heterosexuellt smittade kvinnor och män i åldrarna 20–24-år, medan övriga åldersgrupper inte visade någon ökning.

Skillnaderna är också stora mellan heterosexuella kvinnor och män när det gäller var man blivit smittad. Majoriteten av kvinnorna, 77 procent, hade smittats i Sverige, medan endast drygt 40 procent av de heterosexuellt smittade männen hade smittats i Sverige. Majoriteten av de heterosexuella männen som smittats vid utlandsvistelse, 60 procent, hade smittats i Sydostasien, särskilt i Thailand.

Inhemsk heterosexuell smittspridning, bortsett från enstaka sekundärfall till utlandssmittade personer, förekom framför allt i Stockholm, men ett utbrott omfattande ett 25-tal heterosexuella ungdomar i åldrarna 17–26 år inträffade under våren och sommaren 2003 i Gävleborgs län. Den inhemska smittspridningen bland heterosexuella ökade totalt med 44 procent jämfört med föregående år, medan utlandssmittan låg kvar på samma nivå.

Av de 220 männen som smittats genom sex med män hade flertalet, 80 procent, smittats i Sverige, vilket inte var någon skillnad jämfört med föregående år. Framför allt hade de smittats i Stockholm, men inhemskt smitta förekom också med tiotalet fall vardera i Göteborg och Malmö/Lund. Av dem som smittats utomlands var flertalet smittade i västeuropeiska länder som Danmark, Spanien och Storbritannien.

Halvårsstatistik: Gonorré

Se även ”Neisseria gonorrhoeae (gonokocker) 2003 – Årsrapport från referenslaboratoriet i Örebro” nedan.

/Torsten Berglund

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2004-02-12

Syfilis år 2003

År 2003 anmäldes 178 fall av syfilis, en ökning med 39 procent jämfört med år 2002 och den högsta årsincidensen i Sverige sedan 1983. Syfilis, som i skuggan av hiv-epidemin blev alltmer ovanligt i Sverige under 1980- och 1990-talet har såldes återkommit under de senaste åren. En liknande trend ses i flertalet Västeuropeiska länder som rapporterar om pågående utbrott, framför allt bland män som har sex med män i storstadsområden men också bland heterosexuella.

Syfilis per kön 1995-2003
Syfilis per kön 1995-2003

Majoriteten av de anmälda fallen i Sverige år 2003, 97 personer, var män som smittats genom sex med män, en ökning med 33 procent jämfört med året innan. Medelåldern för dessa män var 38 år. Av dem hade 75 procent smittats i Sverige, varav flertalet i Stockholm, där det pågående syfilisutbrottet inte visar tecken på att avklinga. Totalt har 258 män som smittats genom sex med män rapporterats sedan utbrottet startade år 2000, att jämföra med någon enstaka individ om året under 1990-talet. De flesta inhemska fallen i denna grupp år 2003 var således smittade i Stockholm, men inhemska fall förekom även i Göteborg, Halmstad, Malmö och Helsingborg. Utlandssmittan hade framför allt ägt rum i storstäder i Västeuropa och i USA där syfilisutbrott bland mäns som har sex med män har rapporterats de senaste åren.

Bland heterosexuellt smittade män noterades nästan en fördubbling, från 22 fall år 2002 till 41 fall år 2003 (därtill kommer 18 män utan angiven smittväg). Endast 22 av de syfilissmittade var kvinnor. Medelåldern för kvinnorna var 33 år och för de heterosexuella männen 39 år. Av de heterosexuellt smittade kvinnorna och männen var flertalet smittade utomlands, främst i Östeuropa, Asien och Afrika och många av dessa var asylsökande. Men för 17 personer (12 män och fem kvinnor) som smittats heterosexuellt uppgavs Sverige som sannolikt smittland – de flesta smittade i Stockholm och Skåne – även det en ökning jämfört med 2002 då 11 inhemska fall bland heterosexuella rapporterades.

Halvårsstatistik: Syfilis

/Torsten Berglund

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2004-02-12

Neisseria gonorrhoeae (gonokocker) 2003 – årsrapport från referenslaboratoriet i Örebro

Totalt har 145 N. gonorrhoeae (GC)-isolat från 130 patienter insänts till Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro under år 2003. Under första halvåret inkom 72 och under det andra 73 GC-isolat. Av isolaten var 91 från urethra/cervix, 16 från annan lokal (svalg, rectum, ögon eller blod) och för 38 var provart ej angiven. Ingen av patienterna var infekterad med fler än en stam varför ett isolat per patient redovisas i Tabell I.

Under år 2003 anmäldes 593 kliniska fall av gonorré till Smittskyddsinstitutet (SMI) och andelen utlandssmittade var 35 %, Thailand vanligaste smittland [1]. Noterbart är att antalet anmälda fall, efter två år av minskning, ökar igen (jämför år 2002, 505 fall). De insända GC-isolaten representerar 22 % av de anmälda fallen.

Tabell I. Serogrupp- och serovarfördelning samt provart för N. gonorrhoeae stammar som insänts till referenslaboratoriet under år 2003 från 130 patienter. Ett isolat per patient redovisas.

a Ingen reaktivitet identifierad med någon av de använda serovarspecifika monoklonala antikropparna. b Serovar som identifierats i färre än tre fall (IA-3, IA-5, IA-8, IA-25, IB-7, IB-16, IB-21, IB-22, IB-24, IB-26, IB-33, och IB-37).

Tabell II visar länsfördelningen för GC-isolaten insända till Örebro jämfört med de kliniska anmälningarna till SMI [1]. Ett observandum är att kring årsskiftet så kan den kliniska anmälan respektive insänt GC-isolat hamna på olika år trots att det gäller en och samma patient. Då alla GC-isolat identifierade på laboratorier ej alltid följs av klinisk anmälan och vice versa och dessutom båda är identitetsmässigt kodade är det omöjligt att göra en säker koppling mellan GC-isolat och klinisk anmälan. Inskickade GC-isolat och kliniska anmälningar motsvarar således ej exakt varandra.

Ålder och könsfördelning

Ålder var angivet för 127 patienter. Medelåldern för hela patientmaterialet var 30 år och medianen 25 år (jämför år 2002, 34 år respektive 34 år). Kön var angivet för 123 patienter, 44 kvinnor och 79 män. Åldern var 16-67 år hos män och 16-46 år hos kvinnor. Kvinnor hade en medelålder på 24 år, median 22 år (jämför år 2002, 30 år respektive 29 år). Män hade en högre medelålder 33 år, median 29 år (jämför år 2002, 35 år respektive 34 år).

Tabell II. Antal anmälda kliniska fall av gonorré till Smittskyddsinstitutet (SMI) samt insända isolat till Örebro under år 2003. Ett isolat per patient redovisas.

Serologisk karakterisering

GC-stammarna från 19 patienter tillhörde serogrupp WI, stammarna från 111 tillhörde serogrupp WII/III. Tabell I visar serogrupp- och serovarfördelningen samt provarterna för de insända isolaten.

Antibiotikakänslighet

Etest utfördes på samtliga isolat på GC II agar (med 1 % hemoglobin och 1 % IsoVitaleX som supplement) för MIC-bestämning avseende ampicillin, cefixim, ceftriaxon, azitromycin, ciprofloxacin och spectinomycin. MIC-gränser inom SIR-systemet är fastlagda av Referensgruppen för antibiotikafrågor - metodgruppen (RAF-M) [2]. b-laktamas produktion identifierades med nitrocefin diskar.
Sedan 2003-07-01 analyserar referenslaboratoriet ej längre känsligheten mot penicillin G, cefuroxim och tetracyklin då de inte längre anges som behandlingsalternativ mot gonorré i Sverige.

Av de 130 GC-stammarna var 28 b-laktamas producerande. Hög grad av nedsatt känslighet identifierades mot traditionella gonorréantibiotika. Samtliga stammar (n=130) var fullt känsliga för cefixim, ceftriaxon och spectinomycin. Endast en stam (<1 %) visade en nedsatt känslighet mot azitromycin (Tabell III). Ingen säker korrelation mellan antibiotikakänslighet och serovar kunde identifieras, men många av serovarerna var endast representerade av enstaka stammar. Tabell III visar en jämförelse mellan antibiotikakänsligheten hos insända GC-stammar 1998 (3) och 2000-2003.

Observandum 2003

Under första halvåret skedde en inhemsk spridning av gonorré i Gävleborgs län (4). Det rörde sig om ett 20-tal fall, främst kvinnor och män yngre än 25 år men även ett spädbarn med ögoninfektion. GC-isolaten tillhörde serovar IB-10 och uppvisade höggradig resistens mot ciprofloxacin men var fullt känsliga för cefixim, ceftriaxon, azitromycin och spectinomycin.

Ur referenslaboratoriets perspektiv var GC-stammarna för år 2003:

Liksom för år 2000-2002 nästan uteslutande insända från landsorts laboratorier (ej från Stockholms, Skånes, Uppsalas eller Västra Götalands (förutom f.d. Skaraborgs län)) och representerade 81 % av de anmälda fallen från dessa områden (22 % för hela Sverige), Tabell II.
I huvudsak tillhörande serogrupp WII/III (85 %). IB-10 (n=35), IB-1 (n=21), IB-3 (n=20), IB-2 (n=11) och IB-6 (n=10) var de vanligast förekommande serovarerna, Tabell I.
I lägre grad b-laktamas producerande (PPNG-stammar; 22 % av fallen) jämfört med tidigare år, Tabell III.
I hög grad uppvisande en nedsatt känslighet mot ciprofloxacin (56 %); 52 % av dessa var resistenta. Som jämförelse var den nedsatta känsligheten endast 18 % år 1998, 47 % år 2000, 52 % år 2001 och 58 % år 2002, Tabell III.
Till 32 % uppvisande en nedsatt känslighet mot traditionella gonorréantibiotika (ciprofloxacin och ampicillin). Spectinomycin, cefixim, ceftriaxon, cefotaxim eller eventuellt azitromycin blir i dessa fall det rekommenderade förstahandsvalet i antibiotikabehandlingen av patienterna.

Eftersom resistenssituationen är besvärlig och förändras över tiden är det nödvändigt för adekvat behandling att samtliga svenska GC-isolat analyseras avseende antibiotikakänslighet. Det finns all anledning att övervaka förändringar i känslighetsmönstret.

Tabell III. Procent av N. gonorrhoeae stammar med b-laktamas produktion, nedsatt antibiotikakänslighet eller resistens för år 1998 (3) och 2000-2003.

* Minsta hämmande koncentration (MIC) i mg/L. # PPNG-stammar inte medräknade; 1998 (n=266), 2000 (n=83), 2001 (n=89), 2002 (n=73) och 2003 (n=102).

Könsskillnaden (36 % kvinnor) var lägre än år 2002 (19 % kvinnor). Några bakomliggande orsaker till könsskillnaderna diskuteras i referens 5. Noterbart är även att medelåldern för hela patientmaterialet, 30 år, har sjunkit (jämför år 2002, 34 år). Speciellt tydligt är det för kvinnorna med en medelålder på 24 år (år 2002, 30 år).

Vid speciella epidemiologiska situationer och i forskningssyfte används även molekylärgenetisk karakterisering av GC-stammar vid referenslaboratoriet. PFGE (pulsfält gelelektrofores) (6) och/eller DNA-sekvensering av genen för ett yttermembranprotein (7-8) är två effektiva om än tidskrävande genetiska metoder för epidemiologisk karakterisering av GC-stammar. Ett snabbare molekylärgenetiskt typningssystem är under utveckling (9).

/Magnus Unemo, Per Olcén, Hans Fredlund samt medarbetare, Örebro

Referenser
1. Smittskyddsinstitutet, Gonorré

2. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF), N. gonorrhoeae

3. Berglund T, Unemo M, Olcén P, Giesecke J, Fredlund H. One year of Neisseria gonorrhoeae isolates in Sweden: the prevalence study of antibiotic susceptibility shows relation to the geographic area of exposure. Int J STD & AIDS 2002;13:109-114.

4. Berglund T, Fredlund H, Hedin G. Inhemsk spridning av ciprofloxacinresistent gonorré bland unga heterosexuella. EPI-aktuellt 2003;2(27):2.

5. Berglund T, Fredlund H, Giesecke J. Epidemiology of the reemergence of gonorrhea in Sweden. Sex Transm Dis 2001;28:111-114.

6. Unemo M, Berglund T, Olcén P, Fredlund H. Pulsed-field gel electrophoresis as an epidemiologic tool for Neisseria gonorrhoeae; identification of clusters within serovars. Sex Transm Dis 2002;29:25-31.

7. Unemo M, Olcèn P, Berglund T, Albert J, Fredlund H. Molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae: sequence analysis of the porB gene confirms presence of two circulating strains. J Clin Microbiol 2002;40:3741-3749.

8. Unemo M, Olcèn P, Albert J, Fredlund H. Comparison of serologic and genetic porB-based typing of Neisseria gonorrhoeae: consequences for future characterization. J Clin Microbiol 2003;41:4141-4147.

9. Unemo M. Genotypic and phenotypic characterisation of Neisseria gonorrhoeae. Linköping universitet akademisk avhandling nr. 828, 2003.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2004-02-12

Neisseria meningitidis (meningokocker) 2003 – Årsrapport från referenslaboratoriet i Örebro

Totalt har 79 N. meningitidis (MC)-stammar från 74 patienter insänts från de kliniska mikrobiologiska laboratorierna i landet och undersökts i Örebro under 2003. Isolat från likvor och/eller blod har karakteriserats från totalt 41 patienter. Den samlade bilden av invasiv meningokocksjukdom i Sverige för år 2003 fås genom sammanslagning av aktuell rapport med de obligatoriska kliniska anmälningarna som går till Smittskyddsinstitutet (SMI). Publikation av totalbilden kommer från SMI.

Isolat av MC från likvor/blod, svalg/luftvägar inklusive konjunktiva, urogenitalt och annan lokal (punktat) fördelade på serogrupp presenteras i Tabell I. Ett isolat redovisas per patient. Tabell II visar serotypmönster för de 41 MC isolaten från likvor/blod.

Tabell I. Serogruppmönster hos N. meningitidis stammar från 74 patienter som skickats till laboratoriet för karaktärisering under 2003. En stam per patient redovisas.

xBåda från stor led. xx ett isolat från rektum. * Två isolat kom från bronkealsekret (ett rupp B och ett ej grupperbart) och sex från sputum (två B, två ej grupperbara, ett Y och ett 29E ). Pneumoni etiologi? Ett isolat av MC kom från konjunktivalt prov (grupp C).

Tabell II. Serotypmönster för samtliga N. meningitidis isolat från likvor/blod som inskickats till laboratoriet under 2003 från 41 patienter

Tabell III a och b visar genosubtypningmönstret för de 41 likvor/blodisolaten. Serotypning utförs med helcells ELISA och subtypning genetiskt, s.k. genosubtypning, med sekvensering av porA genens tre mest variabla regioner (VR1, VR2 och VR3). PCR diagnostik på likvor har genomförts med ett optimerat protokoll för att påvisa generellt och specifikt bakteriellt DNA (genen för 16S rRNA) [2]. MC-stammar isolerade från likvor/blod (antal patienter = antal stammar).

Tabell III a. Genosubtypmönster för samtliga N. meningitidis grupp B isolat från likvor/blod (n=27) uppdelat på de tre variabla regionerna VR1, VR2 och VR3 hos PorA genen. En av de 27 isolaten var ej genosubtypbar (4%), d.v.s. saknade genen för detta porin.

* = en variant ** = två varianter

Tabell III b. Genosubtypmönster för samtliga N. meningitidis isolat, utom grupp B från likvor/blod (n=14), d.v.s. 11 grupp C, 2 grupp Y och 1 grupp W-135.

* = en variant ** = två varianter

Serogrupp B

Serotyp: Av MC likvor/blod-stammar serogrupp B (n = 27, 18 sulfaresistenta, d.v.s MIC > 10mg/L) hade 5 st serotyp 4 (alla sulfaresistenta) och 11 st (41 %) var ej serotypbara (5 sulfaresistenta). Genosubtyp: presenteras i tabell III a. Flest isolat hade P1.7-2;4;37 (3 isolat) och P1.7;16;35 (3 isolat).
Serogrupp C.

Av de 11 MC likvor/blod-stammarna med serogrupp C var 2 ej serotypbara (båda sulfaresistenta). Genosubtyp framgår av tabell III b.

Antibiotikakänslighet

Alla MC-stammar testas med Etest på ”choklad” Müller Hinton II agar medium (5% hästserum) avseende MIC för pcG, pcV, cefotaxim, kloramfenikol, ciprofloxacin och rifampicin. Dessutom testas sulfakänslighet, vilket är en bra epidemiologisk markör som kompletterar den övriga karakteriseringen, se ovan.

Av likvor/blod-stammarna hade 4/41 = 10 % (att jämföra med 5% 1994, 7 % 1995, 5% 1996, 11% 1997 och 1998, 4 % 1999, 7 % år 2000, 5% 2001 och 14% år 2002) nedsatt känslighet för pcG (MIC >0,10 mg/L). Internationellt räknar man nu med MIC < 0,064 som S (känslig). Isolat med högre MIC värden har nämligen visat sig ha genetiska förändringar i pc-bindande proteiner (resultat från Spanien). Med denna definition var 8/41 dvs 20% ej fullt känsliga för PcG år 2003. Motsvarande siffra för 1999 var 9%, 2000 16%, 2001 14% och år 2002 11%. Det finns all anledning att följa utvecklingen.

PcV-känsligheten följer pcG men har 5-10 ggr högre MIC. Sju stammar hade MIC ≥0,50 mg/L. Alla stammar hade cefotaxim-MIC £0,008 och ciprofloxacin-MIC £0,008. Kloramfenikol-MIC varierade mellan 0,38 och 3. Någon rifampicin-resistens sågs ej och högsta MIC var 0,19 mg/L. Inga b-laktamas producerande MC har, såvitt vi vet, isolerats fram till nu i Sverige, men väl i Spanien [1]. Brytpunkter för MC inom SIR-systemet, fastlagda av RAF-gruppen, är oförändrade d.v.s. för pcG 0,25/2, pcV 1/2, cefotaxim 0.06/2, ciprofloxacin 0,03/0,5, kloramfenikol 2/16 och rifampicin 1/2.

MC DNA påvisat i likvor utan något isolat

Under 2003 analyserades 43 odlings-negativa likvorprov, de flesta från andra laboratorier, med PCR-teknik avseende bakteriellt DNA. MC DNA påvisades i 10 av dessa prover (pneumokock DNA i 5 stycken och annat bakteriellt DNA i 7 fall). I selekterade fall erhölls grupp och subtyp av MC på rent genetisk väg direkt från likvorprovet.

Sekvensering av bakteriellt DNA har också använts för species bestämning. För PCR krävs bara 10 µl likvor för en fullständig analys, vilket är positivt.

Sammanfattning

Ur referenslaboratoriets perspektiv fanns det inga klart dominerande stammar bland likvor/blod-isolaten i Sverige under 2003. Flest isolat var: MC serogrupp B, T15, genosubtyp P1.7;16;35 (n = 3) MC serogrupp C, T15, genosubtyp P1.7;16-29;35 (n = 3)
Jämfört med tidigare år kan det konstateras att MC serogrupp B (n = 27) ligger på en nivå under vad som setts sedan 1990. Medeltalet 1990 - 2002 är 37 likvor/blod isolat av MC serogrupp B per år (range 20-66).
MC serogrupp C har ett lågt antal (n = 11) jämfört med 1991-1992 och 1997. De var också förvånansvärt sällsynta 1994.
Det har vid laboratoriet under 2003 vid några tillfällen utförts ytterligare karakterisering av MC med restriktionsenzym-klyvning av DNA, med eller utan PFGE (3, 4), för att utröna ev. likheter/skillnader mellan stammar i samband med misstänkta utbrott.
Med tanke på den stora population stammar som det ej finns reagenser framtagna för serosubtypning har genosubtypning införts från och med 2002 även om denna teknik är mer arbetskrävande [5, 6].

/Per Olcén, Hans Fredlund och medarbetare, Örebro

Referenser
1. Bäckman A, Orvelid P, Vazquez J A, Sköld O, Olcén P. Complete sequence of ß-lactamase encording plasmid in Neisseria meningitidis. Antimicrobiol Agents and Chemotherapy 44:210-212, 2000.

2. Bäckman A, Lantz P-G, Rådström P, Olcén P. Evaluation of an extended diagnostic PCR assay for detection and verification of the common causes of bacterial meningitis in CSF and other biological samples. Molecular and Cellular Probes 13, 49-60, 1999.

3. Riesbeck K, Orvelid P, Fredlund H, Olcén P. Long-term persistance of a discotheque-associated invasive Neisseria meningitidis group C strain as proven by PFGE and porA gene sequencing.
J Clin Microbiol 38:1638-1640, 2000.

4. Mölling P, Unemo M, Bäckman A, Olcén P. Genosubtyping by sequencing group A, B and C meningococci; a tool for epidemiological studies of epidemics, clusters and sporadic cases.
APMIS 108: 509-516, 2000.

5. Olcén P, Fredlund H. Isolation, culture, and identification of meningococci from clinical specimens. Kapitel 2 i Methods in Molecular Medicine, vol. 67 (2001): Meningococcal Disease: Methods and Protocols. Ed.: Pollard AJ, Maiden M. Human Press Inc., Totowa, NJ.

6. Mölling P. Genetic characterisation of meningococci. Akademisk avhandling, Linköping & Örebro, 2001.

7. Mölling P, Jacobsson S, Bäckman A, Olcén P. Direct and rapid identification and genogrouping of meningococci and por A amplication by LightCycler PCR. J Clin Microbiol 40:4531-4535, 2002.

8. Clarke SC, Diggle MA, Mölling P, Unemo M, Olcén P. Analysis of PorA variable region 3 in meningococci: implications for vaccine policy? Vaccine 21:2468-2473, 2003.

9. Vazques JA et al. Interlaboratory comparison of agar dilution and Etest methods for determining the MICs of antibiotics used in management of Neisseria meningitidis infections.
Antimicrob Agents Chemother 47:3430-3434, 2003.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2004-02-12

Smittskydd nummer 1-2004

Ett nytt nummer av Smittskydd kommer ut vecka 8.

Legionella är ett samhällsproblem med flera dödsfall varje år. I nästa nummer av Smittskydd kan du läsa om bakterien och dess sjukdom. Läs också om SMI:s legionellaprojekt som drivs tillsammans med Socialstyrelsen, Boverket och VVS-installatörerna. Projektet ska utvärderas under året och kan komma att ändra byggnormer. I tidningen porträtteras också SMI:s Bigitta Henriques Normark som är koordinator för forskningsprojektet Previs som fått tre miljoner euro.

Läs också om Refac, Smittskyddsinstitutets nya rådgivande vaccinationsgrupp och reportaget om nolltolerans mot vårdrelaterade infektioner.

För information och prenumeration kontakta Aase Sten, redaktör: 08-457 23 32 eller e post: fornman.efternamn@smi.ki.se.

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2004-02-12

Epidemiologisk typning av MRSA vid SMI

Bakgrund, förutsättning

Enligt önskemål från socialstyrelsen och företrädare för landets smittskyddsläkare och vårdhygieniker skall MRSA-isolat från samtliga nyanmälda fall i Sverige typas, och resultat återföras till insändande laboratorium, vårdhygien och smittskydd. För benämning av isolatens bandmönster används en av SMI föreslagen svensk nomenklatur, som utarbetats med ambitionen att varje bandmönster ges en egen beteckning. Beteckningen skall vara till största möjliga nytta för smittskyddsarbetet, både lokalt och nationellt.

Metoder

Pulsfältsgelelektrofores (PFGE) används som standardmetod och utförs enligt internationella överenskommelser (Murchan et al. J Clin Microbiol 2003; 41:1574-85). Analys av resultaten (bandmönster) görs gentemot hela den databas som skapats och som består av bandmönster från internationella referensstammar samt alla MRSA isolerade i Sverige från och med år 2000, och i vissa fall även tidigare.

På samtliga isolat i stamkollektionen används en PCR-metod för detektion av mecA- respektive nuc-gener. Positiva resultat verifierar isolaten som MRSA. Resistensbestämning med diskdiffusionsmetod och Etest (endast oxacillin) görs på samtliga isolat.

Ytterligare molekylärbiologiska metoder för karakterisering och klassificering av isolat är MLST, analys av SCCmec samt detektion av gen för PVL-toxin. Dessa metoder appliceras på särskilt utvalda isolat, t ex isolat med nya PFGE-mönster. Resultat av dessa analyser kommer att ges i rapportform.

Handläggning

Enligt statistiken av anmälda fall av MRSA har det hittills handlat om cirka 40 patienter per månad. Isolat sänds till SMI från samtliga mikrobiologiska laboratorier i Sverige. Resultat av typning återförs till laboratorier, vårdhygien och smittskydd, oftast inom två veckor. Av anmälda fall kommer i dagsläget tre fjärdedelar från de landsting som också har egen typningsverksamhet (Stockholm, Uppsala, Skåne, Halland, Västra Götaland, Örebro, Västerbotten) medan övriga sänder isolat direkt till SMI. Metoder för upptäckt av MRSA finns i alla landsting, och verifieringsmetod (PCR eller kommersiell test) används av de flesta.Isolat från alla nyanmälda fall skickas omgående till SMI och tas om hand genast. Verifiering av resistens (PCR), resistensbestämning samt PFGE-typning görs löpande. Analys av PFGE-mönster med datorstöd görs kontinuerligt mot den hela tiden växande databasen av MRSA-isolat, vilket kräver mikrobiologisk specialkunskap.

Analyssvar kan lämnas inom 2 veckor, ibland dock med ”preliminär” beteckning som måste analyseras vidare. Typning av isolat från de landsting som saknar egen typningsmöjlighet och ej refererar till regionalt laboratorium analyseras med förtur. Vid specificerad frågeställning (utbrottsutredning, flera isolat) kan ofta snabbare bedömning göras och preliminärsvar lämnas per telefon, då mot avgift (f n 1470:- per isolat).

Återrapportering sker som brev/telefonsvar till insändande laboratorium (med kopia till berörd smittskyddsläkare och avdelningen för epidemiologi vid, SMI) samt en regelbundet uppdaterad lista över samtliga anmälda fall per år. Denna lista är avkodad och skall ses som ett komplement för att kunna göra jämförelser över landstingsgränser.

Listan (nedladdningsbar Excel-fil) kommer att uppdateras regelbundet och finnas tillgänglig på SMI:s hemsida under Statistik/ Antibiotikaresistens/PFGE-typning (se länk nedan).

För frågor rörande typningsresultat hänvisas till Bakteriologiska avdelningen, sektionen för antibiotikaresistens / vårdhygien, och för frågor kring epidemiologisk information till Epidemiologiska avdelningen vid SMI.

/Barbro Olsson-Liljequist och Karl Ekdahl

Publicerad i nyhetsbrevet EPI-aktuellt 2004-02-12

Uppdaterad information rörande laboratorieundersökning vid misstänkt infektion med influensa A/H5N1 hos människa

Efter samråd med Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket lämnas följande anvisningar rörande laboratorieundersökning vid misstänkt infektion med influensa A/H5N1 hos människa.

Indikation för provtagning

Svårt sjuka patienter (patienter som kräver sjukhusvård) med andningsbesvär/ lunginflammation, hög feber och allmänpåverkan, som inom 10 dagar från sjukdomsdebuten vistats i områden där influensa A/H5 påvisats hos fåglar (se WHO:s hemsida - länk till höger).

Hittills finns hos människa inte beskrivet lindriga eller subkliniska infektioner med den influensa A/H5N1 som drabbat Sydostasien. Det finns heller inga bra beskrivningar av symptombilden vid de infektioner som konstaterats, men lunginflammation förefaller ha förekommit hos i stort sett alla. Vi förväntar oss inte att hitta de första lindriga fallen i Sverige. Till dess att eventuell personsmitta eller lindrig/subklinisk infektion beskrivits rekommenderas därför provtagning endast enligt ovan. Innan provet skickas bör ansvarig läkare/sköterska kontakta någon av nedanstående personer. Man kan naturligtvis också ringa för att diskutera provtagning vid annan symptombild än den angivna.

Provtagningsmaterial och förpackning

Vid misstanke om influensa A/H5N1-infektion hos människa bör luftvägssekret och serumprov skickas direkt till Smittskyddsinstitutet. Luftvägssekretet bör vara nasofarynxprov eller trakealsekret, men även svalgprov eller näsprov kan användas, om annan provtagning inte är möjlig (se rekommendationer från WHO). Provtagning sker som för vanlig influensadiagnostik men med adekvat personlig skyddsutrustning.

Provet packas och skickas som diagnostiskt prov enligt ”Packa provet rätt” .

Analyser vid SMI

Viruspåvisning i sekret: Vid SMI utförs akut PCR avseende influensa/A (matrix gen, alla influensa/A identifieras) influensa/A/H1, A/H3 och B. Vid positivt resultat vid influensa/A undersökningen, men negativt resultat i de övriga görs försök till direktsekvensering av hemagglutiningenen för typning. På detta sätt kan vi identifiera den aktuella H/5 stammen.

Virusisolering: Virusisolering görs på MDCK-celler. Vid positivt resultat typas virus med sekvensering och/eller hemagglutinationsinhibition (HAI). Reagenser för HAI ska skickas från WHO:s referenslaboratorium i Europa, men har ännu inte kommit.

Serologi: Serum sparas för analys av antikroppsstegring mellan akut- och konvalescentprov, om indikation för sådan analys finns. HAI kommer troligen att användas, men vi har ännu inte tillräckligt med reagens för detta. Serumproverna kan eventuellt komma att skickas till något av WHO:s europeiska referenslaboratorier.
Meddela helst per telefon att provet skickas.