Patientnära sjukhusstädning hejdar smittspridning

De senare årens utbrott av resistenta bakterier i svensk sjukvård har bekräftat betydelsen av goda städrutiner. En ny översiktsartikel summerar evidens för smittspridningens olika steg, och tydliggör hur en hög städkvalitet kompletterar en god handhygien i kampen mot spridning av patogener.

Städning kan av en del anses vara ett föga glamoröst ämne, men det är mycket centralt för patientsäkerheten. Den brittiska artikeln ”Hospital Cleaning in the 21st century” pekar på alltfler studier som styrker vikten av god basal städning och rengöring på sjukhus. Några av slutsatserna är att riktade och omfattande rengöring minskar risken att patienten förvärvar sjukhuspatogener under sin vårdtid, vilket även medför en minskad spridning av antibiotikaresistens. Vissa patientnära ytor kan utgöra en särskilt stor risk för smittspridning. Stärkt fokus på högriskplatser som tagställen (ytor som ofta berörs med händer) i städrutinerna kan vara en kostnadseffektiv strategi. Författaren belyser också vikten av en tydlig ansvarsfördelning mellan vård- och städpersonal.

Vissa patogener överlever länge i sjukhusmiljön

Med miljöscreening kan man påvisa sjukdomsalstrande bakterier på en rad platser i sjukhuset: hyllor, lister och fönsterbrädor, gardiner, sängkläder och kläder, möbler, datorer, telefoner samt på all möjlig klinisk utrustning. Spridningen sker inte bara via direkt beröring utan också via droppar, hudfjäll eller dammpartiklar, som efterhand sedimenterar i princip överallt i miljön.

Studier har visat att vissa patientnära ytor (lakan, säng, sängbord) oftare är kontaminerade, och också medför de största infektionsriskerna inte minst för den nästkommande patienten. Man har också visat att så kallade tagställen, utgör de största riskerna för patogener som sprids via händer. Experimentella studier med för människan ofarliga virus har visat hur spridning kan ske från ett dörrhandtag eller en telefon via händer i flera led till tagställen och andra händer i flera led, över timmar och dagar.

Överlevnadstiden i sjukhusmiljön varierar mellan olika patogener. Bakterierna MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, VRE (vankomycinresistenta enterokocker) och Acinetobacter kan överleva flera veckor, medan många vanliga gramnegativa tarmbakterier som E. coli och Klebsiella, generellt har kortare överlevnadstid på ytor och materiel.
En del har också mer specifika nischer: Pseudomonas trivs i fuktiga miljöer som handfat, duschar och bad, medan C difficile och VRE ofta kontaminerar toaletter.

Städning minskar risken för patienten

En vanlig erfarenhet från utbrott, särskilt med patogener som MRSA, C. difficile, VRE och norovirus, är att man kunnat stävja dem först när intensifierad handhygien kompletterats med utökade städåtgärder. En mängd rapporter styrker detta. En studie har också visat hur antalet akuta MRSA-infektioner på kirurgavdelningar halverades efter införandet av frekvent rengöring av just frekventa tagställen.

En del punkter i miljön är lätta att glömma bort, eller förbise. Ett exempel är knapparna för ringsignal, sängmanövrering och lampor som kontamineras genom frekvent beröring. För att inte viktiga områden ska ”falla mellan stolarna” rekommenderar artikelförfattaren en strukturerad genomgång på varje avdelning av ytor och utrustning. Då bör man gå igenom bland annat vad som vidrörs, ungefär hur ofta och, för varje detalj, vem som har ansvaret för rengöring. Även ytor som inte vidrörs kan på grund av sedimentering från luften vara kontaminerade. Det gäller till exempel sängbord med personliga tillhörigheter. Stressad personal hinner inte alltid plocka bort attiraljerna från bordet för att utföra daglig avtorkning. Denna typ av genomgång kan vara ett underlag för städrutiner och upphandlingar.

Viktigt med tydlig ansvarsfördelning, kontroll och utbildning

Det är lättare att engångsstäda, och särskilt i anslutning till ett utbrott, än att vidmakthålla en kontinuerligt hög nivå. Författaren pekar på vikten av kontroll med mätbara värden, där livsmedelsindustrin sedan flera år använder dels miljöodlingar, och dels ATP bioluminescens. Man kan också använda städinspektioner, eventuellt med hjälp av osynlig fluorescensmärkning för uppföljande kontroller.

En svår fråga är vem som skall städa – upphandlad extern städpersonal eller sjukvårdspersonalen? Ofta används och behövs båda, men tydliga avgränsningar är centrala. En fördel med att mer av städningen sköts av alltid närvarande sjukvårdspersonal är ökad möjlighet till flexibilitet, till exempel vid omflyttningar nattetid och behov av akut utstädning av rum samtidigt ökar risken att städningen nedprioriteras av vårdpersonalen i perioder av hög belastning. Just därför kan det enligt författaren finnas vinster med att städpersonal får tydligt ansvar för mer av den patientnära städningen – det kan öka chansen att det regelbundet blir gjort.

Att städa på en fullbelagd avdelning, med smittförande patienter är en betydligt mer komplicerad uppgift än att städa på t ex skolor eller kontor, och kräver adekvat utbildning. Även städpersonal bör få utbildning i basal mikrobiologi för att kunna utföra jobbet på bästa sätt.

Nya teknologier för att hålla rent

Nya metoder för rengöring presenteras kontinuerligt: olika mikrofiber, förbättrad städmateriel, system med desinficerande gaser och ångor, ultravioletta ljus, luftjoniserare och högtrycksånga. Nytt är också olika beläggningar av antimikrobiella material, både för hårda föremål som ytor och handtag, och för möbler och tyger. Här finns viktiga miljöaspekter att väga in. Nya så kallade antibakteriella medel marknadsförs nu också för bred användning i samhället, något som man hittills inte kan se nyttoeffekter av, men däremot negativa verkningar, bland annat ger en del medel risk för en ökad antibiotikaresistens. Det är väsentligt att få effekten av nya medel styrkt under verkliga förhållanden i oberoende studier före introduktion.

Artikeln är publicerad i European Journal of Clinical Microbiolology and Infectious Diseases. Abstract går att läsa via länk till höger.

/Lars Blad, Smittskyddsinstitutet